Agoraphobie et Phobie SocialeWWW Spin [ Home ]
Anxiété ou Angoisse

Anticipation d'un danger imminent dont la source est inconnue ou non identifiée.

Anxiété : malaise psychique dont la cause n'est pas forcément connue.

Angoisse : malaise psychique et physique ( anxiété + manifestations physiologiques : palpitations, sueurs, dyspnée ...)

L'angoisse est surtout caractérisée par un malaise psychique aigu, qui résulte de la sensation du sujet qu'il ne pourra point maîtriser les événements à venir. L'angoissé se concentre sur le présent et ne peut plus assumer qu'une tâche à la fois. Il présente des signes de tension musculaire et peut avoir les paumes moites ; il respire et digère mal, se sent faible et son cœur bat la chamade.

De fait, les états d'angoisse extrême furent fréquemment confondus avec des troubles cardiaques ou respiratoires jusqu'à la fin du XIXesiècle. Sigmund Freud établit alors l'anxiété névrotique comme un diagnostic distinct. Selon Freud, l'angoisse survient lorsque les pulsions agressives ou sexuelles d'un individu le poussent à des actions inacceptables ; elle devient alors le déclencheur d'une action défensive de répression ou de détournement des pulsions. L'échec des manœuvres instinctives de défense entraîne une réaction de névrose d'angoisse.

Les théoriciens de l'apprentissage ont proposé à leur tour des explications différentes de celles exposées par la psychanalyse. Certains auteurs estiment que l'association soudaine d'une peur innée à des objets ou des événements jusque-là neutres génère l'angoisse ; un bébé effrayé par un grand bruit alors qu'il s'amuse avec un jouet peut devenir anxieux à la seule vue de ce jouet. D'autres insistent sur l'importance du comportement d'imitation et sur le développement de schémas de pensée particuliers.

Les psychiatres ont identifié de nombreux troubles mentaux dans lesquels l'angoisse constitue un symptôme important, par exemple les paniques et les crises d'angoisse. Les accès de panique sont intermittents, alors que les crises d'angoisse sont plus régulières. Dans les phobies et les troubles obsessionnels ou compulsifs, l'angoisse survient lorsque l'individu tente de maîtriser d'autres symptômes.

L'anxiété figure parmi les troubles mentaux les plus répandus dans le monde occidental. Pour la traiter, on recourt aux médicaments, à la psychothérapie, aux thérapies comportementales, aux médecines alternatives telles que la relaxation, ou à une combinaison de ces traitements.

 

Le rapport de l’INSERM porte sur l’évaluation des psychothérapies.

Pour rappel : le rapport de l’INSERM porte sur l’évaluation des psychothérapies. Les psychothérapies évaluées y sont présentées sous trois grandes rubriques : l’approche « psychodynamique (psychanalytique) », l’approche « cognitivo-comportementale », et l’approche « familiale et de couple ». Après le retrait du rapport de l’INSERM sur les psychothérapies du site du Ministère de la Santé, on n’a pas cessé d’entendre, chez les cognitivistes et comportementaliste, la même liturgie, chantée de façon lassante pour impressionner et faire passer sous silence leurs détracteurs : ce rapport aurait été diligenté par deux associations : La (Fédération Nationale des Patients et ex-Patients en Psychiatrie) et sa présidente Mme Claude Finkelstein et de l’UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux) et de M. Bertrand Escaig, son vice-président. Nul doute, au départ, que ces deux associations, étaient bien « demandeuses ». Mais demandeuses de quoi ? toute la question est là.

Les responsables de l’UNAFAM et de la FNAP Psy ont relaté avoir appris les conclusions du rapport qu’ils étaient supposés avoir commandité... en lisant Le Monde, comme si, les experts de l’INSERM s’étaient emparés de leur demande pour produire leur objet scientifique mal identifié. En un an et demi ou deux ans, qu’aurait duré l’enquête scientifique des experts, les responsables de l’UNAFAM et de la FNAP Psy disent n’avoir rencontré les experts de l’INSERM, en tout et pour tout que cinq fois deux heures, et ils ne les ont rencontré... soi-disant que pour les écouter faire le récit à sens unique des avancées de leur recherche « scientifique ». Enfin, il y a eu cinq rendez-vous, mais très rapidement, la FNAP- Psy a lâché le fil et l’UNAFAM, elle, a purement et simplement décroché, envoyant pour la représenter auprès des expertes Mme Delbecq, la représentante que l’INSERM avait détachée à mi-temps auprès de l’UNAFAM pour concourir à mieux faire comprendre ce qu’était la recherche.

Pendant cette période, la FNAP Psy et l’UNAFAM ont plutôt joué un rôle de victime, puisque qu’au final, elles ont eu ce qu’elles désiraient : les T.C.C. arrivent et de loin en tête des trois approchent évaluées. La FNAP Psy en ayant fait la panacée des thérapies des troubles anxieux.

Mais, surprise... la décision du Ministre de la Santé Publique, Monsieur Philippe Douste-Blazy, est de censurer le rapport de l’INSERM sur l’évaluation des psychothérapies. "Il ne lui a fallu que quelques mots pour faire chavirer la salle de la Mutualité. Déjà, en évoquant "la psychanalyse, née du génie de Freud"... Aussi quand Philippe Douste-Blazy a expliqué, samedi 5 février, au Forum des psys, à la Mutualité, que "le premier devoir d’une société est de reconnaître qu’il n’existe pas une seule réponse à la souffrance psychique", laquelle n’est "ni évaluable ni mesurable", il a fait un triomphe. Et c’est debout, l’applaudissant à tout rompre, que le millier de psychanalystes et de professionnels de la psychologie a salué le ministre de la santé quand il leur a annoncé qu’il avait "fait retirer du site du ministère" le rapport contesté de l’Inserm sur les psychothérapies (Le Monde du 6 octobre 2004) et qu’ils n’en "entendraient plus parler !"

 
 

" Psychothérapie, trois approches évaluées " - Une Expertise Collective de l’Inserm ( dossier de presse - synthèse INSERM - bon de commande )

Mis en ligne le dimanche 29 février 2004 - par INSERM

Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour réaliser une expertise collective à partir de la littérature internationale sur l’évaluation de différentes psychothérapies appliquées au soin des troubles mentaux.

Deux associations françaises, l’Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) et la Fédération nationale des associations d’(ex)patients de psychiatrie (FNAP-Psy) se sont associées à la DGS dans cette démarche.

L’Inserm a réuni un groupe d’experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens) qui ont pris en considération trois approches psychothérapiques :
-  l’approche psychodynamique (psychanalytique),
-  l’approche cognitivo-comportementale,
-  l’approche familiale et de couple.

Durant plus d’une année, les experts ont analysé environ 1 000 articles issus de la littérature scientifique internationale. Pour la première fois en France, une démarche d’évaluation concerne trois approches psychothérapiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux, allant de la dépression et des troubles anxieux à la schizophrénie et l’autisme.

Les troubles pris en compte dans cette expertise sont :

 

Chez l’adulte : les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, les schizophrénies, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de la personnalité, l’alcoolodépendance.

Chez l’enfant et l’adolescent : l’autisme, l’hyperactivité, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de l’humeur, et les troubles anxieux.

Trois approches évaluées

L’approche psychodynamique (psychanalytique)

L’approche psychodynamique s’appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert [1] . Née des travaux de Sigmund Freud, elle s’est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique...).

Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l’utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.

Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d’au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l’organisation psychique.

Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.

Chez l’enfant, l’application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux...). Le jeu est également un moyen pour l’enfant de se défendre des affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.

La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s’adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s’étale sur 5 à 8 ans.

L’approche cognitivo-comportementale

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l’information.

L’étape préalable est l’analyse des relations entre les " comportements-problèmes ", les pensées, les émotions et l’environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.

La relation thérapeutique se fonde sur " l’ici et maintenant ", la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.

Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute. Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.

De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l’adolescent et l’enfant, selon l’âge et avec le soutien de manuels spécifiques.

Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d’ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.

Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d’un mémoire.

L’approche familiale ou de couple

Dans l’approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l’existence de troubles mentaux de l’un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l’origine du trouble.

Les thérapies familiales ou de couple peuvent s’appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, ... Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.

Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d’un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l’objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l’élargissement des réseaux familiaux.

Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s’agit d’élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, ...) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d’autres thérapies de type écosystémique, il s’agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.

Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d’enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d’études en psychiatrie ou psychologie clinique.

Peut-on évaluer les psychothérapies et comment ?

Le groupe d’experts réunis par l’Inserm s’est interrogé sur la pertinence de l’évaluation des psychothérapies à travers trois questions :

-  quelle est la définition de la population de patients à traiter ?
-  comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ?
-  comment prouver cette efficacité ?

La définition des " patients à traiter " n’est pas toujours consensuelle et peut parfois entraver l’exploitation clinique des résultats. Cependant, dans la littérature scientifique que les experts ont analysée, les patients à traiter répondent le plus souvent aux troubles définis par la classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10) qui présente une grande similitude avec la classification américaine DSM (DSM-IV). Cette segmentation des troubles, indispensable pour avoir une vue d’ensemble, ne signifie pas pour autant que l’on ignore que chaque patient peut ressentir des souffrances non catégorisables.

En psychothérapie, les mesures de l’efficacité d’une thérapie portent souvent sur des caractéristiques subjectives. Même pour des caractéristiques subjectives, on peut recourir à un système numérique permettant de quantifier une amélioration clinique (à partir de questionnaires ou d’échelles). Il est vrai que la validité de ces mesures est plus facile à démontrer si ces dernières ont été adaptées à la psychothérapie étudiée.

Le critère d’évaluation le plus souvent utilisé dans la littérature analysée concerne l’amélioration des symptômes dans le cadre d’un trouble. De manière moins fréquente, les études ont parfois évalué l’amélioration de la qualité de vie et de l’adaptation sociale du patient. Si évaluer l’efficacité d’une psychothérapie à partir de l’amélioration d’un symptôme ne constitue qu’un élément limité d’appréciation, cependant le symptôme est un élément incontournable de l’état de santé mentale des patients.

Dans le domaine de l’évaluation des thérapeutiques, se pose aussi la question de la singularité du couple patient/soignant. La reproductibilité des études est ainsi affaiblie par rapport aux études dans le domaine de la physique, de la chimie ou de la biologie. L’avancée des connaissances en thérapeutique prouve néanmoins qu’une évaluation scientifique est possible. L’évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique s’appuie sur les résultats des études randomisées (tirage au sort) contrôlées [2] .

Les études randomisées contrôlées peuvent être rassemblées dans des méta-analyses (cf. encadré) ou dans des revues systématiques. Pour apprécier la qualité méthodologique des publications, les experts ont noté les méta-analyses sur 7 critères de qualité et les études contrôlées sur 10 critères de qualité (cf. tableau).

La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d’estimer, par le calcul d’une taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez le " sujet traité " par rapport au " sujet contrôle ". Le principe repose donc sur l’idée que l’ensemble des études représente une quantité d’informations en liaison avec l’objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend alors pour hypothèse, que l’ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles.

L’efficacité de chacune des trois approches vis-à-vis des troubles a été évaluée par les experts selon deux niveaux de preuves.
-  La preuve d’efficacité est établie lorsque l’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou lorsque des études contrôlées randomisées sont convergentes et de forte puissance statistique.
-  La présomption d’efficacité est établie lorsqu’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou études contrôlées randomisées pouvant se contredire et nécessiter confirmation.

Critères d’évaluation des études contrôlées

Les critères d’évaluation Les notations / 10
1 Symptômes clairement définis 0 - 0,5 - 1
2 Mesures validées 0 - 0,5 - 1
3 Évaluateur indépendant et aveugle 0 - 0,5 - 1
4 Évaluateur entraîné et fiable 0 - 0,5 - 1
5 Traitement présenté dans un manuel 0 - 0,5 - 1
6 Randomisation 0 - 0,5 - 1
7 Fidélité au traitement 0 - 0,5 - 1
8 Pas d’autre traitement concomitant 0 - 0,5 - 1
9 Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux 0 - 0,5 - 1
10 Durée du traitement optimale 0 - 0,5 - 1
 

Critères d’évaluation des méta-analyses

Les critères de qualité Les notations / 7
1 Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 - 0,5 - 1
2 Critères de jugement clairement définis 0 - 0,5 - 1
3 Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 - 0,5 - 1
4 Prise en compte de la puissance statistique 0 - 0,5 - 1
5 Comparaison des tailles d’effet 0 - 0,5 - 1
6 Test de l’homogénéité des études 0 - 0,5 - 1
7 Estimation des études non publiées 0 - 0,5 - 1
 

Efficacité des trois approches par pathologie

Pour les personnes atteintes de schizophrénie en phase aiguë ou hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont mis en évidence :
-  une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux ans ;
-  une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
-  pas d’efficacité des thérapies psychodynamiques.

Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et traités par médicament, une efficacité est établie pour l’approche cognitivo-comportementale par l’acquisition d’habiletés sociales et une meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également efficace sur le taux de rechute à deux ans. Les comparaisons directes entre les approches permettent d’établir une efficacité supérieure de l’approche psycho-éducative familiale et des thérapies cognitivo-comportementales.

Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux troubles de l’humeur, les données disponibles montrent une efficacité de l’approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le fonctionnement global, l’observance du traitement et la survenue des rechutes uniquement maniaques. Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les thérapies psychodynamiques un effet sur l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation des patients.

Pour des troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère traités en ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas montré une efficacité équivalente à celles des TCC.

Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies spécifiques.

D’après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, et n’ont pas été étudiées dans d’autres troubles anxieux.

Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale sur la supériorité d’une approche sur une autre.

Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.

Dans l’anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve d’efficacité jusqu’à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes pour lesquelles l’anorexie a débuté avant l’âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d’évolution de leur trouble. L’approche cognitivo-comportementale n’a pas montré d’efficacité sur les symptômes mais une présomption d’efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes.

Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivo-comportementales ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.

Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.

Dans la dépendance à l’alcool, l’efficacité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas été étudiées dans cette indication.

Concernant les enfants et les adolescents, les seules études disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin. Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.

Dans les cas de troubles envahissants du développement et en particulier de l’autisme, des programmes éducatifs et comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans des centres spécialisés ont montré leur efficacité s’ils sont administrés à un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.

Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles anxieux de l’enfant. Une présomption d’efficacité peut être évoquée pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation, hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et peurs). Une étude montre que la participation des parents comme " co-thérapeutes " conforte l’efficacité de ces thérapies cognitivo-comportementales.

Concernant les troubles dépressifs d’intensité modérée, il existe une présomption d’efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.

Pour l’hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive avec une formation comportementale des parents.

Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le traitement par l’apprentissage parental (apprendre les bons comportements à l’enfant) et l’entraînement de l’enfant à la résolution de ses problèmes sont plus efficaces qu’un seul des deux traitements.

Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par cette expertise, il n’a pas été relevé d’apparition de nouveaux symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble examinés.

Les conclusions qui découlent de l’analyse et de la synthèse des études d’évaluation répertoriées dans la littérature constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d’une thérapie, l’information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l’offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé.

Contact presse Inserm : Séverine Ciancia
Tél. : 01 44 23 60 86/97
Fax : 01 45 70 76 81
mèl : presse@tolbiac.inserm.fr

http://www.inserm.fr

Vous trouverez le bon de commande du rapport à la fin du texte de synthèse établi par l’INSERM dans le document pdf ci-dessous :

[1] Le transfert désigne le fait qu’une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé.

[2] Ces études comparent un groupe traité à un groupe comparatif

Documents liés

Synthèse INSERM
PDF - 347.8 ko
Ce document présente la synthèse des travaux du groupe d’experts réunis par
l’Inserm dans le cadre de la procédure d’expertise collective, pour répondre
aux questions posées par la Direction générale de la santé (DGS) concernant
l’évaluation des psychothérapies.
Il s’appuie sur les données scientifiques disponibles en date du dernier
semestre 2003. Environ 1 000 articles et documents ont constitué la base
documentaire de cette expertise.
Le Centre d’expertise collective de l’Inserm a assuré la coordination de cette
expertise collective avec le Département animation et partenariat scientifique
(Daps) pour l’instruction du dossier et avec le service de documentation
du Département de l’information scientifique et de la communication (Disc)
pour la recherche bibliographique.
V

Groupe d’experts et auteurs
Olivier CANCEIL, service hospitalo-universitaire de santé mentale et thérapeutique,
secteur 75G14, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris
Jean COTTRAUX, unité de traitement de l’anxiété, hôpital neurologique
Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon
Bruno FALISSARD, PSIGIM, faculté de médecine Paris XI, département de
santé publique, hôpital Paul Brousse, AP-HP, Villejuif
Martine FLAMENT, institut de recherche en santé mentale de l’université
d’Ottawa, Ottawa, Canada
Jacques MIERMONT, fédération de services en thérapie familiale, centre hospitalier
spécialisé Paul Guiraud, Villejuif
Joel SWENDSEN, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie,
université Victor Segalen Bordeaux 2, Institut universitaire de France
Mardjane TEHERANI, service de psychiatrie, centre hospitalier universitaire
Bichat-Claude-Bernard, Paris
Jean-Michel THURIN, psychiatre, Paris
Ont été auditionnés
Daniel WIDLÖCHER, université Pierre et Marie Curie, Paris
David SERVAN-SCHREIBER, psychiatrie clinique, faculté de médecine, université
de Pittsburgh, États-Unis
Ivy BLACKBURN, cognitive and behavioural therapies centre, Newcastel
Upon Tyne, Royaume-Uni
Coordination scientifique et éditoriale
Fabienne BONNIN, attachée scientifique au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Catherine CHENU, chargée d’expertise au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Jeanne ETIEMBLE, directeur du centre d’expertise collective de l’Inserm,
faculté de médecine Xavier-Bichat
Catherine POUZAT, attachée scientifique au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Assistance bibliographique et technique
Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste au centre d’expertise collective
de l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
VII

Avant-propos
Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répandue
dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l’adulte, l’adolescent
et l’enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troubles
sévères (schizophrénie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiquées comme
alternative à un traitement pharmacologique pour d’autres troubles moins
sévères ou qui ne relèvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personnalité).
En France, les psychothérapies sont généralement conseillées aux patients
par des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes ou
d’autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées,
en pourcentage non quantifiable car il n’y a pas de données disponibles dans
ce domaine. Les psychothérapies sont le plus souvent pratiquées en « ville »,
dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institution
par différents intervenants (infirmiers, psychologues{), souvent sous la
responsabilité d’un psychiatre. Dans la réglementation des soins en France,
les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techniques,
à l’exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation
« consultation psychiatrique » qui ne spécifie pas le type de soin pratiqué par
le psychiatre dans cette consultation.
Au plan international, d’après les travaux scientifiques publiés, les psychothérapies
sont pratiquées par des psychiatres et des psychologues, et dans une
moindre mesure, au Royaume-Uni et aux États-Unis, par des infirmiers
spécialisés (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spécialisés
(counselors), ainsi que par des étudiants dans le cadre de projets de
recherche en psychothérapie sous supervision étroite. Enfin, dans certains
travaux de recherche, il est fait mention de généralistes formés brièvement à
appliquer des méthodes déjà testées et adaptées à la pratique médicale de
l’omnipraticien dans un but de soin ou de prévention.
Comme d’autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ont
fait l’objet de nombreux travaux scientifiques. Certains de ces travaux se sont
attachés à évaluer l’efficacité des pratiques dans différentes conditions.
Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé
en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour
IX
établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs
de l’efficacité de différentes approches psychothérapiques. Deux associations
françaises, l’Unafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes à la DGS dans
cette démarche. En accord avec ces partenaires, le champ de l’expertise s’est
appliqué à trois grandes approches psychothérapiques – l’approche psychodynamique
(psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale, la
thérapie familiale et de couple – fréquemment pratiquées pour le soin de
troubles caractérisés de l’adulte, de l’adolescent ou de l’enfant.
Pour répondre à la demande, l’Inserm a, dans le cadre de la procédure
d’expertise collective, réuni un groupe d’experts comprenant des psychiatres,
psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d’experts a
structuré l’analyse de la littérature internationale autour des questions
suivantes :
• Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d’efficacité
?
• Quels sont les différents types d’études permettant d’évaluer l’efficacité des
psychothérapies ?
• Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évaluation
?
• Quelles sont les étapes historiques de l’évaluation de l’efficacité des
psychothérapies ?
• Quelles sont les références théoriques des approches psychodynamiques
(psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des
approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales
et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation comparative de
l’efficacité de ces différentes approches psychothérapiques ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité de
ces trois approches psychothérapiques pour différentes pathologies ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des
psychothérapies chez l’enfant et l’adolescent ?
Une interrogation indépendante des bases de données internationales,
menée par le centre d’expertise collective, a conduit à rassembler plus de
1 000 articles. Les experts ont été sollicités pour compléter cette bibliographie
dans leur propre champ de compétence en relation avec les objectifs de
l’expertise. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois de
mai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et
une synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur les
différents aspects du cahier des charges de l’expertise.
1. Unafam : Union nationale des amis et familles de malades psychiques
2. Fnap-psy : Fédération nationale des associations de patients et ex-patients en X psychiatrie
Synthèse
L’évaluation des effets des psychothérapies apparaît nécessaire pour orienter
la décision en santé publique et répondre à l’exigence des patients souhaitant
connaître l’efficacité des traitements proposés.
Le groupe d’experts a analysé trois approches en psychothérapie en fonction
de l’existence de travaux dans la littérature pouvant fournir le fondement
d’une évaluation scientifique de leur efficacité : l’approche psychodynamique
(psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale et l’approche
familiale et de couple. Ces psychothérapies ont en commun : l’ancienneté et
la solidité de leur conceptualisation théorique ; l’existence de formations
spécifiques à leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation répandue dans le
domaine du soin.
Une deuxième option a priori du groupe d’experts a été de porter son attention
sur l’application de ces méthodes psychothérapiques au traitement de la
pathologie mentale du sujet adulte, domaine où la littérature est la plus
avancée en termes d’études d’efficacité. Les troubles qui ont été pris en
considération dans cette expertise sont les suivants : troubles anxieux, troubles
de l’humeur, schizophrénie, troubles des comportements alimentaires,
troubles de la personnalité, alcoolodépendance. Par ailleurs, le groupe a pris
soin de considérer et de rapporter aussi, pour chaque type de pathologie que
l’on peut également rencontrer chez l’enfant ou l’adolescent, les travaux
spécifiques réalisés dans cette tranche d’âge. De même, ont été analysés
certains travaux se rapportant à l’autisme et à d’autres troubles envahissants
du développement, à l’hyperactivité et aux troubles des conduites.
Une évaluation scientifique de l’efficacité des psychothérapies suppose de
connaître d’une part les caractéristiques des patients inclus (sur quelle pathologie
portent les études, le degré de gravité de cette pathologie et éventuellement
ses comorbidités), et d’autre part le niveau d’amélioration de ces
patients en fin de traitement. La description des pathologies cibles et la
définition des objectifs thérapeutiques peuvent être différentes selon les
études en fonction des cadres théoriques sous-jacents aux approches psychothérapiques.
Cela peut rendre les comparaisons difficiles entre les traitements.
Néanmoins, dans la mesure où une thérapie est proposée pour un
syndrome donné, l’amélioration de ce syndrome peut constituer un standard
commun pour évaluer différentes thérapies.
Nombre de facteurs peuvent influencer le cours d’une psychothérapie et donc
son évaluation : la nature et le degré du trouble, des événements de vie,
l’environnement familial et social, l’effet placebo, la méthode ou la technique
thérapeutique utilisée, la relation thérapeutique – avec une bonne ou 1
mauvaise alliance thérapeutique –, de même que des changements biologiques.
Ces aspects ont également été évoqués dans l’analyse des différentes
approches.
Comment envisager les problèmes méthodologiques
de l’évaluation des psychothérapies ?
L’évaluation scientifique d’une thérapeutique pose au moins trois questions
méthodologiques : Quelle est la définition de la population de patients à
traiter ? Comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ? Comment
prouver cette efficacité ?
La définition de la population de patients traités (correspondant aux traditionnels
critères d’inclusion et d’exclusion) détermine en partie l’exploitation
clinique des résultats des études. Il faut d’une part utiliser les diagnostics
s’approchant au mieux de la nosographie la plus consensuelle afin que les
conclusions tirées de l’étude puissent être facilement généralisables. Il faut
d’autre part que la démarche diagnostique puisse être opérationnalisée avec
un minimum d’ambiguïté afin de garantir la reproductibilité de l’expérience.
En pratique, ces deux contraintes sont souvent difficiles à concilier : les
catégories diagnostiques construites sur la base d’une reproductibilité optimisée
comme celles du DSM (Association américaine de psychiatrie), ou de
la CIM (Organisation mondiale de la santé) ne sont pas nécessairement
celles qui sont le plus utilisées en pratique clinique courante, notamment en
France. Même si les troubles examinés par cette expertise, à travers la littérature
disponible sont parmi les plus fréquents, on ajoutera qu’un certain
nombre de souffrances psychologiques et de symptômes variés rencontrés en
psychothérapie ne sont pas catégorisables en termes de syndromes ou de
maladies déjà répertoriées.
Le choix de la mesure d’efficacité est sûrement le point méthodologique le
plus important. Il soulève en effet plusieurs questions, la première d’entre
elles étant de savoir s’il est licite de recourir à des mesures chiffrées pour
décrire l’amélioration d’un patient lors d’une prise en charge psychothérapique.
Par rapport à l’extrême complexité du phénomène, il faut en fait être
modeste quant à la valeur de ces mesures dans le domaine psychothérapique.
Ces mesures ne sont en effet que la représentation numérique d’une caractéristique.
Le sens commun nous invite en effet à constater, en première
approximation, qu’un patient peut être « plus » ou « moins » amélioré dans
tel ou tel aspect de son fonctionnement. On peut alors recourir à un système
numérique pour grader l’amélioration clinique. Encore faut-il, bien sûr, que
cette mesure reflète fidèlement l’amélioration, en d’autres termes que la
mesure soit valide. Même si cette mesure traite de caractéristiques subjectives
et non objectives, il est possible de valider une telle mesure subjective d’efficacité.
Cette mesure est cependant toujours assujettie à la théorie définitoire
Psychothérapie – Trois approches évaluées
2
que ses concepteurs ont explicitement ou implicitement utilisée. Ce point est
capital si l’on s’intéresse à l’évaluation de psychothérapies ; il peut y avoir en
effet un biais lié à l’antagonisme ou à la congruence de la théorie définitoire
de l’instrument de mesure et du support théorique de la psychothérapie
étudiée.
La question de la preuve de l’efficacité est liée au caractère partiellement
aléatoire de la réponse de tout patient à une thérapeutique. Si l’on observe
une différence d’efficacité entre deux groupes de patients traités, la question
est de savoir si cette différence est compatible ou non avec les variations
d’efficacité spontanément observées d’un patient à l’autre pour un même
traitement. Ce problème est souvent résolu en pratique à l’aide d’un tirage au
sort dans l’attribution des traitements et de l’utilisation d’un test statistique
pour établir la significativité de la différence d’efficacité. Ce recours incontournable
à la statistique suppose la reproductibilité du phénomène étudié, or
dans le cas des psychothérapies, le patient (ou le couple patient-thérapeute)
est singulier dans sa trajectoire de vie et dans son fonctionnement mental ;
comment envisager alors des expériences reproductibles ? Cette question se
pose en réalité pour toute démonstration d’efficacité thérapeutique. Par
exemple, si l’on évalue l’efficacité d’une antibiothérapie dans le traitement de
la tuberculose pulmonaire, l’essai devra s’étaler sur une ou plusieurs années.
Si un investigateur souhaite reproduire l’essai une fois les résultats publiés, il
est possible que l’écologie du germe ait changé et que l’expérience ne soit
plus tout à fait la même. En recherche clinique, la notion de reproductibilité
est affaiblie par rapport aux sciences expérimentales classiques comme la
physique, la chimie ou la biologie ; cet affaiblissement relatif n’est cependant
pas suffisant pour rendre inopérante une démarche scientifique, l’avancée des
connaissances en thérapeutiques durant le 19e siècle le montre clairement.
Au total, il n’existe pas de frein conceptuel évident à la mise en oeuvre de
l’évaluation scientifique de l’efficacité d’une psychothérapie. Il est en effet
possible d’envisager de tester l’hypothèse d’efficacité de ces traitements dans
le cadre d’expériences reproductibles réfutables. Des nuances doivent cependant
être apportées à cette affirmation : tout d’abord, la reproductibilité de
ces études n’est pas totale, mais ce problème n’est pas propre au domaine des
psychothérapies. Ensuite, les définitions des patients à traiter ne sont pas
toujours consensuelles, ce qui peut parfois gêner l’exploitation clinique des
résultats. Enfin, ces études ne sont interprétables que si les mesures réalisées
sont valides. Dans le cadre des psychothérapies, ces mesures portent parfois
sur un « phénotype » subjectif, leur validité est alors plus facile à démontrer si
elles sont insérées dans un champ théorique compatible avec la psychothérapie
étudiée. Les critères d’évaluation de l’efficacité le plus souvent utilisés
dans la littérature reposent sur des éléments symptomatiques, qui ne peuvent
revendiquer une pertinence universelle. Il s’agit incontestablement d’une
limitation, en reconnaissant cependant que le symptôme reste un élément
incontournable de l’état de santé mentale des patients.
Synthèse
3
Quels sont les différents types d’études relevés
dans la littérature pour évaluer les psychothérapies ?
L’évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique s’appuie sur des études
comparatives contrôlées. Cependant, il est pratiquement impossible de
comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie
active à un « placebo » inerte de psychothérapie sur le modèle des études
pharmacologiques car les phénomènes relationnels, situationnels, et les
attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs dans tout
système psychothérapique. Dans les études, on trouve donc différents types
de « groupe témoin », comme par exemple le groupe « attention placebo »
dans lequel les patients ont un contact minimal avec un thérapeute qui
n’utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie considérée. Ceci
permet d’éliminer les simples effets de prise en charge. On trouve également
comme groupe de comparaison le groupe de patients sur liste d’attente, qui ne
reçoit durant plusieurs mois qu’un simple contact téléphonique (il peut poser
des problèmes éthiques, et entraîne souvent des sorties d’essai vers une autre
thérapie). Il est fréquent dans les études de comparer une thérapie au « traitement
habituel » de la pathologie considérée. Par ailleurs, il faut noter que
la comparaison de la psychothérapie à une chimiothérapie risque d’être
biaisée en faveur de la psychothérapie si les patients de l’étude ont presque
tous eu antérieurement des chimiothérapies inefficaces (et peuvent venir
pour cette raison chercher un autre traitement).
Dans l’évaluation des psychothérapies, le double aveugle n’est possible qu’en
cas de comparaison d’une psychothérapie avec médicaments versus cette
même thérapie avec placebo, et dans ce cas l’évaluation porte sur l’interaction
entre psychothérapie et médicaments.
Pour pallier aux difficultés d’une évaluation indépendante et aveugle aux
hypothèses testées, certains travaux mesurent en début de traitement la
croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au
sort et étudient ensuite la corrélation de ces mesures avec les résultats. En
effet, le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le
rendent aussi vraisemblable qu’une thérapie véritable : le placebo doit être
crédible.
Un certain nombre de facteurs liés à l’attitude et au comportement du thérapeute
vis-à-vis du patient ont été longtemps considérés comme thérapeutiques.
Ainsi, la force de persuasion, la possibilité de créer une atmosphère
amicale, la chaleur, l’empathie, l’authenticité des sentiments et la considération
positive à l’égard du patient ont été évoquées. Il faut ajouter le statut
socioprofessionnel, la crédibilité, le décor et la célébrité. Ces facteurs ont été
peu étudiés de manière empirique. Les études les plus récentes font référence
à l’ »alliance thérapeutique », qui exprime la nature et la qualité de l’interaction
entre le patient et le thérapeute. En thérapie analytique, l’alliance
thérapeutique constitue le cadre dans lequel peut s’exprimer le « transfert »
Psychothérapie – Trois approches évaluées
4
(actualisation des désirs inconscients et de la problématique centrale de la
cure). Elle s’appuie sur une implication mutuelle du psychanalyste et du
patient dans la recherche des causes du trouble et des perspectives de changements
à partir du processus de la cure. En thérapie cognitivocomportementale,
l’alliance thérapeutique exprime une relation de
collaboration empirique entre patient et thérapeute (comparable à celle de
deux scientifiques travaillant sur un problème commun) qui sert de fondement
à l’apprentissage, conduisant aux changements cognitifs chez le sujet.
La relation d’ »alliance thérapeutique » ainsi définie est une condition nécessaire
au changement mais non suffisante. En thérapie familiale, l’alliance
thérapeutique repose sur le respect des styles d’interaction, des systèmes de
valeur et de croyance, des formes de savoir et de savoir-faire de la famille,
ainsi que sur l’élaboration d’hypothèses modifiables en fonction des expériences
partagées.
Concernant la mesure des effets des psychothérapies, les études utilisent de
nombreuses échelles d’évaluation des symptômes, des comportements et des
modes de fonctionnement psychiques et interpersonnels des personnes,
échelles qui ont reçu une validation pour des problèmes psychopathologiques
variés. Ces échelles peuvent être renseignées soit par le clinicien soit par le
patient lui-même Dans certains travaux, on trouve également des questionnaires
de personnalité, ou des mesures ad hoc, en fonction des hypothèses
testées. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des
performances d’un sujet et peuvent différer notablement des échelles
d’évaluation.
Les études d’évaluation bien conduites rapportent des critères et des mesures
multiples, ce qui permet d’étendre la portée des conclusions. Certaines de ces
études analysent également en détail les éléments du processus thérapeutique.
À côté de la variation des scores d’échelles continues, les travaux font
référence parfois à des critères généraux, discontinus, critères de bons résultats
ou « critères de jugement ». Il peut exister un critère dichotomique
unique de jugement (succès/échec) ou un critère principal et des critères
secondaires.
En effet, des changements statistiquement significatifs mesurés pour un
groupe sur une échelle peuvent parfois ne refléter que des résultats cliniques
médiocres dont la moyenne suffit à rendre significatifs les tests statistiques, si
la puissance statistique est élevée du fait d’un grand nombre d’inclusions.
Inversement, l’absence de changement moyen sur des scores d’échelles peut,
plus rarement, s’accompagner de changements cliniques intéressants pour
certains patients ou un sous-groupe de patients. Donner la magnitude de
l’effet obtenu pour le sujet moyen de l’étude selon qu’il a le traitement ou son
comparateur (placebo ou autre traitement), ce dont s’approche la taille
d’effet (effect size), représente un complément nécessaire aux analyses statistiques
classiques.
Synthèse
5
Critères d’évaluation des essais thérapeutiques contrôlés
(d’après Foa et Meadows, 1997 – révision Maxfield et coll., 2002)
Critères Notation / 10
Symptômes clairement définis 0 0,5 1
Mesures validées 0 0,5 1
Évaluateur indépendant et aveugle 0 0,5 1
Évaluateur entraîné et fiable 0 0,5 1
Traitement présenté dans un manuel 0 0,5 1
Randomisation 0 0,5 1
Fidélité au traitement 0 0,5 1
Pas d’autre traitement concomitant 0 0,5 1
Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux 0 0,5 1
Durée du traitement optimale 0 0,5 1
La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature
qui permet d’estimer, par la taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez
le « sujet traité » par rapport au « sujet contrôle ». Le principe de cette
analyse repose sur l’idée que l’ensemble des études représente une quantité
d’informations en liaison avec l’objectif de la recherche, chaque étude y
apportant sa contribution. On prend pour hypothèse que l’ensemble des
études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné.
La méta-analyse consiste donc à regrouper les études, coder les résultats et
calculer l’ampleur ou la taille de l’effet thérapeutique. Celle-ci correspond,
pour un critère donné que l’on étudie en fin de traitement, à la différence de
moyennes9 entre le groupe à l’étude et son comparateur (groupe contrôle, ou
autre traitement). Le critère est en général le score sur une échelle d’évaluation.
La taille d’effet reflète donc le gain éventuel du groupe traité par rapport
au groupe contrôle. Entre 0,20 et 0,50, une taille d’effet est considérée
comme petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-delà de 0,80.
Dans certaines études, la taille d’effet est calculée par la comparaison des
scores pré- et post-traitement10. Cette taille d’effet tend à avoir une valeur
supérieure à celle de la comparaison traitement actif versus condition
contrôle, puisque l’effet placebo n’est pas déduit.
9. La taille d’effet correspond à la valeur moyenne du groupe traité moins la valeur moyenne du
groupe contrôle, divisée par l’écart-type du groupe contrôle.
10. Elle est alors égale à la différence du score après traitement moins le score avant
traitement divisée par l’écart-type.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
6
Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre le problème de
résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l’intensité
des effets. Elle devrait être aussi utile pour l’identification des répondeurs.
En partant de ces prémices, on peut définir les critères de qualité d’une
méta-analyse.
Proposition de règles d’or pour évaluer la qualité des méta-analyses
Critères Notation / 7
Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 0,5 1
Critères de jugement clairement définis 0 0,5 1
Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 0,5 1
Prise en compte de la puissance statistique 0 0,5 1
Comparaison des tailles d’effet 0 0,5 1
Test de l’homogénéité des études 0 0,5 1
Estimation des études non publiées 0 0,5 1
Quelles sont les différentes formes de l’approche
psychodynamique et psychanalytique ?
L’approche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychanalyse
traditionnelle aux psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques)
longues ou brèves. La théorie générale psychanalytique sous-jacente à
ces pratiques psychothérapiques leur est commune.
Distribution des scores et taille d’effet
Synthèse
7
La naissance de la psychanalyse se situe à la fin du 19e siècle avec les travaux
de Freud sur l’hystérie, l’interprétation des rêves{ Dès son origine, par la
description précise des phénomènes psychiques et la formulation d’hypothèses
sur les mécanismes inconscients qui les sous-tendent, Freud a voulu
inscrire la psychanalyse dans une approche scientifique. La contribution de la
psychanalyse au soin en psychiatrie a maintenant un siècle d’histoire. Elle
s’est plus intensément développée après la Seconde Guerre mondiale. Des
variantes cliniques associées à l’évolution des modèles ou aux aspects nosologiques
marquent les étapes dans le développement de cette psychothérapie.
Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) mettent l’accent
sur la prise de conscience par le patient des conflits psychiques dont il souffre
ainsi que sur l’acquisition de nouvelles capacités psychologiques et développementales
(concernant la construction du moi et la symbolisation). Toutes
les psychothérapies de ce type s’appuient sur les théories psychanalytiques
incluant le transfert, mais elles peuvent différer suivant les sous-modèles
auxquels elles se réfèrent, les objectifs particuliers qu’elles visent et les techniques
spécifiques utilisées pour les atteindre. Ces psychothérapies s’adaptent
aux caractéristiques du patient repérées à travers l’expression du transfert
actuel. Elles se déclinent généralement en plusieurs étapes selon les niveaux
d’organisation psychique du patient et des interactions relationnelles
établies.
On distingue les psychothérapies à long terme et les psychothérapies brèves
ou à court terme (nombre de séances inférieur ou égal à 40). Ces dernières se
sont développées plus récemment aux États-Unis. Elles peuvent être centrées
sur un événement ou bien être interprétatives et centrées sur la personnalité.
L’objectif du traitement est l’acquisition d’une prise de conscience (insight)
ou l’obtention d’un changement de personnalité, et les techniques utilisées
mettent l’accent sur le travail d’interprétation et d’analyse du transfert. La
psychothérapie focale identifie un conflit central présent depuis l’enfance,
réactivé pendant la vie adulte, et qui est à l’origine du trouble. L’objectif est
alors de résoudre ce problème par le biais d’une relation avec le thérapeute
donnant de nouvelles opportunités d’assimilation émotionnelle et de prise de
conscience.
La psychothérapie psychanalytique est un processus à long terme mené avec
un psychanalyste entraîné, à raison de plusieurs séances par semaine sur une
durée d’au moins une année. Ces séances permettent l’expression de conflits
inconscients et l’abord de fixations (libidinales et ontogénétiques) mis en
scène dans la relation de transfert avec le thérapeute. À travers la construction
de l’espace analytique et l’interprétation, elles donnent lieu à un travail
s’inscrivant dans un processus (re)constructif visant des changements de la
structure et de l’organisation psychique.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
8
Présentation des différentes techniques de l’approche psychodynamique
(analytique)
Technique Définition
Psychanalyse Méthode d’investigation consistant dans la mise en
évidence de la signification inconsciente des paroles,
des actions, des productions imaginaires (rêves,
fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur
les libres associations du sujet qui sont le garant de
la validité de l’interprétation.
Thérapie psychanalytique Méthode psychothérapique fondée sur l’investigation
consistant à mettre en évidence la signification
inconsciente des paroles, des actions, des
productions imaginaires d’un sujet. Cette méthode est
spécifiée par l’interprétation contrôlée des
mécanismes de défense, de la résistance, du
transfert et du désir ainsi que par une dynamique
des processus identificatoires
Thérapie brève psychodynamique (en moyenne
12 séances au rythme d’une séance par semaine)
Interventions thérapeutiques spécifiques concernant
un « état » ou un « problème » spécifique pour
obtenir la modification de cet état ou la résolution du
problème.
Thérapie interpersonnelle psychodynamique
(10 à 12 séances)
L’accent est mis sur les expériences psychosociales
et interpersonnelles du patient.
La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des pratiques allant
de la cure psychanalytique à des techniques plus directives. Le terme de
formation pour l’approche psychodynamique (psychanalytique) se réfère plus
à la transmission d’une pratique qu’à la communication d’un savoir. Le praticien
s’orientant vers la conduite de psychanalyses ou de psychothérapies
psychanalytiques doit acquérir : l’écoute associative lui permettant de
s’adapter à différentes techniques ; la capacité à concevoir un cadre propice
au travail psychodynamique ; l’aptitude à définir l’indication thérapeutique la
mieux adaptée à l’évaluation de la structure psychique.
La formation des psychanalystes repose sur trois dimensions : analyse personnelle,
supervision de cas traités par le candidat, enseignement théorique au
sein d’instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins étroitement liés
aux sociétés de psychanalyse. À l’origine, l’Association psychanalytique
internationale, créée en 1910, avait pour objectif d’assurer les principes d’une
formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une
vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l’association ont
introduit une certaine variabilité dans l’application de ces principes. Actuellement
en France, les psychanalystes se réfèrent à plusieurs cadres théoriques
(freudien, adlérien, jungien, kleinien, lacanien{). Ces praticiens se regroupent
en deux associations qui font partie de l’Association psychanalytique
Synthèse
9
internationale : la Société psychanalytique de Paris et l’Association psychanalytique
de France. Par ailleurs, les lacaniens adhèrent à différentes associations
dont une association internationale. Cette diversité a entraîné plusieurs
modalités de formation et de pratique.
L’analyse personnelle est une condition rigoureusement nécessaire pour
devenir psychanalyste, bien que sa finalité et sa pratique présentent de notables
différences d’une « institution » à l’autre. Ces différences portent en
particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée
à favoriser l’expérience psychanalytique. Ces écarts ont pris avec le temps
une telle ampleur que les différentes « institutions » ne se reconnaissent plus
nécessairement dans une commune formation.
Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la
psychanalyse. L’objectif n’est ni un pur enseignement technique, ni une
forme de psychothérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa
pratique d’analyste l’expérience qu’il a acquise pendant son analyse.
Concernant l’enseignement théorique, la règle générale en France est de
s’écarter de tout cadre académique : libre choix des enseignements, séminaires
de recherche et d’étude de textes, absence de validation des connaissances.
À l’étranger, l’enseignement est souvent inspiré étroitement des
méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire.
L’évaluation du candidat avant le début de l’analyse personnelle n’est plus
guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des
cures supervisées, au décours de chacune des cures et à la fin du cursus
conduisent habituellement à l’admission du candidat au sein d’une association
psychanalytique.
L’ensemble de la formation, en tenant compte de l’analyse personnelle, dure
entre cinq et huit ans. Il assure une qualification à des personnes qui ont déjà
une formation universitaire et clinique.
Les psychothérapies à long terme se déroulent sur plusieurs années et s’appliquent
à des pathologies complexes comme par exemple les troubles graves de
la personnalité (notamment borderline). Dans le trouble de la personnalité
borderline, la psychothérapie s’attache aux déficits qui ont marqué les
premières phases du développement de l’enfant. Ces déficits se traduisent par
des troubles de l’identité et de la relation qui se répètent dans les situations
courantes de la vie et s’expriment au cours de la psychothérapie. Le psychothérapeute
utilise différentes techniques : expressive, analytique modifiée,
exploratoire. Il s’agit de contenir, confronter, interpréter et soutenir selon le
degré de sévérité d’expression de la pathologie. Mais il est tout d’abord
indispensable d’installer un cadre thérapeutique stable pour que le traitement
puisse commencer. La technique utilisée pour le traitement peut évoluer au
cours de la psychothérapie. Ainsi « l’interprétation » peut être contreindiquée
initialement et efficace ultérieurement.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
10
Les psychothérapies psychodynamiques brèves sont assez peu utilisées en
France mais une grande partie des études d’évaluation se réfère précisément à
leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur
l’événement jusqu’à celles qui sont plus interprétatives et centrées sur la
personnalité. Leurs critères d’indication et de contre-indication (troubles
sévères, faible motivation pour une thérapie) sont très précis.
Dans la psychothérapie focale (David Malan, élève de Balint), le début du
traitement est précédé d’une phase d’évaluation très importante. L’identification
des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de
patterns répétitifs conduit à la définition d’un conflit interne présent depuis
l’enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la
probabilité que l’aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le
résultat sera positif. Le « triangle du transfert » (le transfert, la relation
actuelle et la relation passée) conduit à l’amélioration de la santé du patient.
Le nombre de séances est généralement de 20 à 30. Dans quelques cas
publiés, la thérapie a été étendue à un an.
La psychothérapie brève par provocation d’anxiété (Peter Sifneos) se
concentre exclusivement sur le conflit oedipien. Durant la phase initiale du
traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de
créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations
provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le
patient dans sa vie précoce et le conflit actuel. Pour s’engager dans cette
thérapie, le patient doit avoir une plainte principale spécifique et reconnaître
la nature psychologique de ses symptômes. Il doit être particulièrement
motivé pour le changement et se montrer capable d’interaction avec le
thérapeute qui l’évalue en exprimant ses sentiments. La volonté de faire des
sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie
sont également requises. Les traitements de ce type, dans leur vaste
majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au-delà de
20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Dans la psychothérapie en temps limité de Mann, il y a habituellement 2 à
4 séances d’évaluation avant de commencer la psychothérapie. Le psychothérapeute
indique au patient le contrat thérapeutique et le but de la
thérapie. Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytique classique
: analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction. La
psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées
suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances
hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une
heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothérapie de Davanloo comprend de 5 à 40 séances, selon l’aire de
conflit du patient (oedipienne versus multiples foci). En général, les traitements
durent entre 15 et 25 séances. Il n’est pas recommandé de situer une
date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que
Synthèse
11
le traitement sera court. Les durées brèves (5 à 15 séances) sont réservées aux
patients avec un conflit essentiellement oedipien.
La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se
concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation
dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation
entre le patient et le thérapeute. Le but de la thérapie est de rendre le
patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les
déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles
mieux adaptées.
La psychothérapie de Strupp et Binder porte sur les transactions interpersonnelles
et se focalise sur une analyse linguistique du récit des relations. Elle
s’appuie donc sur l’analyse des relations interpersonnelles actuelles du patient
incluant la relation avec le praticien et les représentations d’objet internes.
Elle porte attention aux caractéristiques de retrait et de détachement du
patient considérées comme des mécanismes de défense. Ainsi, elle est plus
centrée sur les déficits interpersonnels que sur le conflit intrapsychique.
La technique d’investigation psychodynamique brève de Gillieron a pour
objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement
psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premiers
résultats sont de permettre au patient d’élaborer une demande de soins
adaptée aux origines du conflit, de renforcer l’alliance thérapeutique et quelquefois
de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter.
Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) décrites ci-dessus
chez l’adulte sont celles qui sont le plus souvent retrouvées dans les études
d’évaluation d’efficacité. Ces thérapies se donnent comme objectif des changements
profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à obtenir ces
changements par l’utilisation du langage (elles font partie des thérapies dites
verbales) comme outil de (re)construction de la personne.
Le développement de la psychanalyse a été différent dans ses applications
chez l’enfant. La règle des associations libres ne pouvant s’appliquer à
l’enfant, la valeur symbolique du jeu a été prise en considération. Ainsi le jeu
devient l’instrument de prédilection en psychothérapie, incluant les dessins,
les jouets représentant êtres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est
de même considéré comme un moyen pour l’enfant de se défendre contre les
affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.
Les séances sont en principe fréquentes. Dans les pays anglo-saxons ou
d’Amérique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 à 6 fois par semaine.
En France, beaucoup considèrent que 3 ou 4 séances hebdomadaires sont
indispensables, mais il est souvent impossible de conserver longtemps un tel
rythme. Il est courant de voir des analyses d’enfants menées à raison de
2 séances par semaine.
Les psychanalystes peuvent donc utiliser des méthodes psychothérapiques
plus simples chez les enfants mais toutes sont inspirées par la psychanalyse.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
12
Elles se fondent sur les principes suivants : la psychothérapie expressionnelle
fait essentiellement appel au jeu de l’enfant, mais le jeu mené en présence
d’un adulte a une fonction « régressive » qui ne peut pas être négligée ; la
psychothérapie relationnelle joue un rôle essentiel avec les enfants ; les interprétations
psychanalytiques, dans le cadre des différentes interventions
psychothérapiques, ont toujours en vue la verbalisation des affects.
Quelles sont les différentes formes de thérapies
cognitivo-comportementales ?
Les thérapies comportementales puis cognitives se sont d’abord développées
dans les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord, au début des années 1960.
Elles ont diffusé ensuite dans l’ensemble des pays développés. Elles se sont
implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associations
privées dont les deux principales sont l’AFTCC (Association française
de thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1972, et l’AFFORTHECC
(Association francophone de formation et de recherche en thérapie
comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations
proposent une formation de base et une formation continue sous la forme
d’ateliers et de congrès.
En France, la formation aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
s’adresse aux psychiatres, aux médecins généralistes, aux psychologues et aux
infirmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et
éducateurs spécialisés ont également accès à certaines de ces formations. La
formation est assurée en privé par l’AFTCC et l’AFFORTHECC et dans le
service public par des Diplômes universitaires (DU). L’enseignement se
déroule, en principe, sur trois ans selon les critères préconisés par l’Association
européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT).
Formation à la thérapie cognitivo-comportementale selon les critères de
l’European association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base
Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent
Développement des compétences : 200 heures
Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent
Au moins 8 cas supervisés couvrant 3 types de problèmes
Mémoire : 4 cas au moins (2 000-4 000 mots)
Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue
Thérapie et développement personnel
Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays
Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l’aide
Synthèse
13
Les thérapies comportementales et cognitives représentent l’application à la
pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces
thérapies se sont appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage :
conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l’apprentissage
social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du
fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de
l’information.
Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) reposent
sur la notion qu’un certain nombre de comportements résultent d’un
conditionnement par association de stimuli.
D’après le conditionnement opérant, décrit dès la fin des années 1930 par
Skinner comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection
naturelle, l’organisme vivant agit sur l’environnement et les conséquences de
son action le conduisent à modifier son comportement. L’analyse du maintien
d’une séquence comportementale passe par l’étude de ses conséquences
qui permet de comprendre la finalité d’un comportement. Une action qui a
des conséquences positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inversement,
devant les conséquences négatives d’une action, l’organisme aura
tendance à émettre des comportements d’évitement ou d’échappement à la
situation susceptible de provoquer des désagréments (renforcement négatif).
L’absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera
progressivement la disparition de cette action du fait de l’absence de tout
renforcement : c’est l’extinction.
Les deux grands principes pratiques le plus souvent utilisés sont le principe de
segmentation de la difficulté (il consiste par exemple à classer les étapes
d’affrontement d’une situation en fonction de l’anxiété ressentie à chaque
étape) et le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des
comportements – par approbation du thérapeute. Cela permet d’approcher
progressivement du but recherché et d’éviter le découragement aussi bien des
patients que des thérapeutes.
À la fin des années 1970, l’importance de l’apprentissage par imitation de
modèles a été démontrée sur le plan expérimental par Bandura. Ses principes
ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de « modeling »
sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les
jeux de rôle. Bandura a également développé une théorie générale du changement
psychothérapique en proposant une dimension particulière du fonctionnement
mental : l’efficacité personnelle perçue. Le changement a lieu
dans la mesure où un sujet se considère comme capable ou non de présenter
un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non à un
résultat.
Les thérapies cognitives sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. On
peut définir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l’expérience
sur l’organisme. Stockés dans la mémoire à long terme, les schémas
Psychothérapie – Trois approches évaluées
14
cognitifs sélectionnent et traitent l’information de manière inconsciente (au
sens d’automatique). Ces schémas représentent des interprétations personnelles
de la réalité, ils influent sur les stratégies individuelles d’adaptation, ils
représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l’attention
et la mémoire. Chaque trouble psychopathologique résulte d’interprétations
inadaptées concernant soi-même, l’environnement actuel et le futur. Il
existe donc des schémas spécifiques : d’interprétation négative des événements
(dépression), de dangers (phobies, attaques de panique), de
sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se traduisent
par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les confirment :
ils représentent donc une prédiction qui se réalise.
Présentation des différents types de thérapies cognitives et comportementales
Technique Définition
Thérapie cognitive Thérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du
traitement de l’information
Thérapie comportementale Thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de
l’apprentissage social
Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie fondée à la fois sur les théories de l’apprentissage et la
modification des schémas cognitifs
Thérapie EMDR (Eye movement
desensitization and reprocessing)
Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le
retraitement de l’information
Thérapie cognitivo-comportementale de
groupe ou de couple
La plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en
groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers
Thérapie familiale
cognitivo-comportementale
Elle est surtout utilisée dans l’approche familiale
psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de
réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains
troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment l’autisme et les
troubles externalisés (hyperactivité, troubles des conduites)
Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s’établit sur
une relation thérapeutique dont les composantes sont non spécifiques :
chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle,
acceptation du patient. Ces composantes concourent à l’établissement d’une
alliance thérapeutique positive ; elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.
En thérapie cognitivo-comportementale, la relation thérapeutique se
fonde sur l’ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes
concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques
établies en commun.
Une étape capitale est l’analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre
les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l’environnement
social et physique, de façon à adapter à chaque patient l’application de
principes généraux fondés sur les théories de l’apprentissage et les théories
cognitives. On utilise des grilles d’analyse fonctionnelle permettant de
Synthèse
15
comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportementsproblèmes
présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le
passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir
d’hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les
facteurs de déclenchement et de maintien du trouble.
La thérapie cognitivo-comportementale peut se présenter sous la forme de
thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie familiale.
Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances (une par
semaine) pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine de séances
(une ou deux par semaine) pour les troubles de la personnalité ou la réhabilitation
des psychotiques. Les séances sont d’une durée de 30 à 60 minutes.
Cependant, pour les troubles de la personnalité et la dépression, des séances
d’une heure sont recommandées. Pour les troubles obsessionnels compulsifs
graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d’au moins une
heure et jusqu’à trois heures ont été recommandées en fonction de la difficulté
du cas.
Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utilisées
chez l’adulte ont été également appliquées chez l’enfant et/ou l’adolescent.
Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir
compte des particularités développementales liées à l’âge, et parfois des
manuels spécifiques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans
d’autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modifiés à la
discrétion du thérapeute. D’autres techniques cognitivo-comportementales
ont été développées directement pour l’enfant ou l’adolescent, et dans des
indications spécifiques à cette tranche d’âge.
Quelles sont les techniques utilisées en thérapie familiale
et de couple ?
On peut proposer la définition suivante du « plus petit commun dénominateur
» des thérapies familiales : « Relève de la thérapie familiale toute forme
bénéfique de consultation, ponctuelle ou répétée, réunissant aux moins deux
personnes faisant partie du contexte de vie d’une ou plusieurs personne(s) en
souffrance, l’une des personnes qui consultent étant habituellement la
personne la plus souffrante ».
L’effet bénéfique de ces (cette) consultation(s) est appréhendé sur la base des
symptômes, de la souffrance, des problèmes et des relations des personnes
consultantes. La perception de ce bénéfice pourra être le fait de ces
personnes, des personnes en souffrance, des thérapeutes impliqués, mais aussi
de l’entourage thérapeutique élargi et de l’entourage de vie des personnes
concernées.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
16
Les thérapies familiales sont apparues aux États-Unis à partir des années 1950
dans les unités de psychiatrie et les services sociaux, comme formes d’aide et
de soin face à des troubles mentaux graves réputés peu accessibles ou non
accessibles aux formes classiques de psychothérapie. En effet, même si les
thérapies familiales ciblent plus spécifiquement les problèmes interpersonnels
ou de comportement, elles s’avèrent également utiles pour le traitement de
différents troubles mentaux. Elles se sont inspirées de principes psychodynamiques,
cybernétiques et systémiques, éthologiques et anthropologiques. Puis
se sont développés les courants comportementaux et cognitifs, les courants
humanistes, narratifs, centrés sur la solution.
La formation des thérapeutes est assurée le plus souvent par des instituts
privés. Elle s’effectue habituellement dans des groupes de 10 à 15 personnes,
avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre années. Les universités
(psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manière
relativement éparse, intégré des modules d’enseignement des thérapies familiales
en fin de cursus. Des enseignements intensifs sur une à deux années
sont également proposés dans certaines universités, sans être réservés à des
psychiatres ou à des psychologues cliniciens.
En Europe, une vingtaine de pays participent à l’organisation de l’Association
européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le
courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent directement
à l’EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers.
La Société française de thérapie familiale, qui adhère à l’EFTA et à la
FFP (Fédération française de psychiatrie), est composée de 300 membres,
dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justifier de 4 ans de formation
à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies
familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte
également des médecins, des infirmiers, des psychologues, des travailleurs
sociaux et des éducateurs spécialisés. Certains thérapeutes français adhèrent
aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie
familiale psychanalytique.
La France a développé l’approche familiale principalement à la fin des années
1970. Depuis, les formes et les techniques d’intervention thérapeutique avec
les familles se sont diversifiées, complexifiées et articulées. Elles débouchent
sur des considérations éco-étho-anthropologiques.
Les courants plus récents cherchent à éviter une focalisation sur la famille,
soit en orientant les interventions à partir de l’objectivation des symptômes,
des conduites et des schèmes émotionnels et représentationnels (thérapies
cognitivo-comportementales), soit en partageant des expériences de vie en
évitant les élaborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrés
sur la solution), soit en élargissant les rencontres contextuelles à des systèmes
plus vastes (séances multifamiliales, réseaux). De nombreux remaniements
Synthèse
17
s’opèrent, de fait, entre ces courants : les thérapies cognitivo-comportementales
élaborent des formes de rencontre ajustées à chaque objectif à traiter
(individu, couple, famille, multifamilles, groupes de réhabilitation psychosociale)
; les thérapies écosystémiques font davantage référence à la théorie de
la complexité, et conçoivent les séances comme des dispositifs de co-création
et de co-évolution entre membres de la famille et thérapeutes, qui ne peuvent
se réduire à des programmes préalablement formatés.
Présentation des différents types de thérapies utilisés dans l’approche familiale
Principaux courants Définition
Thérapies de couple et de famille
psychodynamiques
Centrées sur l’insight et/ou les expériences affectives,
l’analyse de résistances, les mouvements
inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques,
l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent
fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles
ou multigénérationnelles.
Thérapies de couple et de famille
écosystémiques
Centrées sur l’amélioration des communications dans l’ici
et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des
résistances, des symptômes et des tâches, tous
nécessaires pour la prise en considération de
l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes
structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la
solution.
Thérapies de couple et de famille
cognitivo-comportementales
Centrées sur l’amélioration des conduites et des
cognitions, l’évaluation et la suppression des symptômes,
l’atténuation de l’expression des émotions critiques et
hostiles, la gestion du stress, l’apprentissage des
habiletés aux relations sociales
Psycho-éducation familiale Centrée sur l’information à propos des troubles, des
maladies, des traitements et des attitudes adaptatives à
adopter face aux perturbations liées à la maladie
Thérapies familiales humanistes Centrées sur les attentes et la personnalité des patients,
leurs aptitudes à l’autonomisation et leur capacité à
choisir de maintenir les symptômes ou de s’en dégager
Thérapies familiales éclectiques et intégratives Centrées sur l’ajustement des méthodes, des techniques
et des théories en fonction des exigences des familles et
des projets thérapeutiques
Thérapies familiales pour familles non
volontaires
Centrée sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein
desquels émerge la demande de soins ou l’injonction
thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide
les thérapeutes
Thérapies multifamiliales comportementales
et cognitives
Centrées sur l’échange d’informations, sur l’entraide, le
partage des problèmes et des moyens d’y faire face, le
développement de la solidarité interfamiliale
Thérapies psychosociales psychodynamiques Centrées sur le psychodrame d’inspiration
psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation
transférentielle
Thérapies psychosociales comportementales
et cognitives
Centrées sur l’apprentissage des habiletés sociales, de la
réhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress
Psychothérapie – Trois approches évaluées
18
Le dégagement de l’implication familiale dans l’origine des troubles est
devenu radical dans l’approche cognitivo-comportementale. La famille est
considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes
comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors
de l’existence de troubles mentaux. Dans la prise en charge psycho-éducative
des patients schizophrènes et de leur famille, cette dernière est considérée
comme une famille « normale », confrontée à une maladie, ou un ensemble
de maladies, dont l’origine est cérébrale et vraisemblablement de nature
neuro-développementale. S’il existe des perturbations dans les relations
intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l’environnement
social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie.
Les thérapeutes partent donc du constat de la maladie, informent la famille
de ses caractéristiques (en particulier de l’importance des facteurs génétiques
et biologiques), de son évolution et de son traitement. Ils proposent des
conseils psycho-éducatifs, en montrant de quelle manière l’atténuation des
débordements émotionnels et des critiques est susceptible d’aboutir à une
meilleure gestion des troubles.
Le point de départ des thérapies multifamiliales systémiques proposées par
Laqueur à la fin des années 1970 est de recréer un espace communautaire et
social pour des familles et des patients confrontés à un isolement, une souffrance
et une détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles
sont sollicitées pour participer à des rencontres où des informations sont
partagées, sur le mode questions-réponses. Ces thérapies sont proposées à des
familles confrontées à un même trouble, (schizophrénie, troubles des comportements
alimentaires, troubles de l’humeur{). Si le profil pathologique des
patients doit être homogène pour la constitution de tels groupes multifamiliaux,
l’expérience a montré que l’inclusion dans ces groupes mérite d’être
aussi aléatoire que possible quant aux autres caractéristiques (ethniques, religieuses,
politiques, socio-économiques, intellectuelles, systèmes de croyance,
opinions politiques{). La taille du groupe est préférentiellement de 4 à
7 familles. L’interaction de plusieurs familles semble produire des changements
plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans
certains cas. Des processus d’apprentissage s’initient à partir de la transmission
par analogie, de l’interprétation indirecte, de l’identification croisée
entre membres de familles différentes. Il apparaît que la communication est
ainsi spontanément facilitée, que la prise de parole est plus aisée, et que
l’atmosphère est plus permissive que lorsque l’attention est focalisée sur une
famille unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une pathologie
récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes
face à la maladie fait que ces dernières fonctionnent comme
« co-thérapeutes ».
Appartenant au courant cognitivo-comportementaliste, McFarlane a introduit
une démarche nettement plus psychopédagogique que dans la version
classique des approches systémiques, afin d’éviter les débordements liés à des
Synthèse
19
expressions émotionnelles débridées. Cette démarche vise à : atténuer l’isolement
interpersonnel et social ; éviter la stigmatisation des patients ou des
autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allégeant le poids
considérable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dégager
chaque famille des tendances à la surprotection et/ou au désengagement, à
l’hostilité, aux critiques ; améliorer les communications intrafamiliales qui se
révèlent d’emblée facilitées par le cadre même de l’échange multifamilial.
Initiées par Speck à la fin des années 1960, les thérapies de réseau élargissent
l’intervention thérapeutique à toutes les personnes dans l’environnement
d’un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut
atteindre 50 à 60 personnes. Une telle intervention peut être envisagée
lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (thérapies individuelles,
familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l’hospitalisation,
dans des situations hautement critiques : risque élevé de suicide,
troubles mentaux graves avec risque de passage à l’acte. L’équipe thérapeutique,
composée de 4 à 5 intervenants, cherche à reconstituer les liens
« tribaux » de l’individu dissous par la société moderne. La valorisation du
réseau lui permet de fonctionner comme un soutien face aux angoisses
déstructurantes, en redonnant confiance en l’établissement possible de liens
extérieurs à la famille. On distingue trois formes de thérapie de réseau, selon
que l’on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et
de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels répondant à la
demande sociale) ou une combinaison des deux. Le fait de mobiliser la
totalité d’un réseau a permis (comme dans les formes initiales de thérapie
familiale mobilisant la totalité de la famille) d’enrichir la connaissance, sur le
terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance.
Quoique très différentes quant à l’inspiration et l’orientation, les conceptions
humanistes, narratives et centrées sur la solution rejettent comme les précédentes
la focalisation sur le symptôme, ou une quelconque recherche des
causes. Pour la thérapie humaniste, il s’agit de développer les potentialités de
chacun, en tenant compte de ses propres forces et fragilités, de ses rythmes
évolutifs, de ses projets de vie. Que le contact thérapeutique soit bref ou
durable, il évite la création de dépendances qui réactiverait des schèmes
relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l’actualisation de processus
nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels.
Dans la thérapie narrative, la construction personnelle des connaissances est
déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne
relèvent, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l’état du
monde. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relationnels
de production, aucune ne saurait prétendre à une quelconque prééminence.
Dans la thérapie centrée sur la solution, le thérapeute ne retient du passé que
les expériences positives et oriente ses interventions du présent vers le futur.
Il considère que le patient a mis en oeuvre les bonnes solutions, et suggère des
Psychothérapie – Trois approches évaluées
20
ajustements nouveaux confirmant ces bonnes solutions. Dans cette perspective,
une modification légère chez une personne peut avoir des répercussions
sur l’ensemble du système conjugal ou familial, sans nécessairement rencontrer
le conjoint ou les autres membres de la famille.
À l’inverse des thérapies cognitivo-comportementales, qui cherchent à
objectiver des procédures reproductibles, éventuellement étayées par des
échelles d’évaluation ainsi que des guides d’information et d’apprentissage
destinés aux patients, les thérapies systémiques se conçoivent comme des
projets d’interventions contextuelles qui permettent de réajuster, voire
d’inventer, des manières de penser et de faire en fonction des caractéristiques
de chaque situation clinique particulière. Le projet thérapeutique consiste à
délimiter les zones de compétence et de performance des familles et des
intervenants. On aboutit à des apprentissages d’apprentissages (deutéroapprentissages)
auxquels les patients et leurs proches n’accèdent pas spontanément
du fait des injonctions auto-contradictoires de la vie courante. Initier
un contexte thérapeutique consiste à créer un dispositif où les options pourront
osciller entre l’expression de conversations ordinaires et l’élaboration de
projets viables, par l’exploration contradictoire de solutions alternatives.
La thérapie conjugale comportementale est fondée sur l’apprentissage de la
communication à l’intérieur du couple, et de la résolution des problèmes. Elle
propose une planification des changements de comportements de manière à
accroître les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destructives
et négatives. Elle n’est pas seulement une stratégie d’intervention, mais
aussi un traitement fondé sur les apprentissages sociaux.
La thérapie conjugale cognitive est centrée sur les schèmes relationnels irrationnels
et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associée à des techniques
comportementales, voire à un entraînement à l’expression
émotionnelle.
Les thérapies conjugales psychodynamiques sont centrées sur les émotions ou
orientées sur l’insight. Lorsqu’elle est orientée sur l’insight, la thérapie met
l’accent sur les processus émotionnels conflictuels concernant chacun des
partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système
familial élargi. Cette thérapie intègre le fonctionnement individuel, conjugal
et familial en ce qui concerne les processus de développement et de maturation,
les collusions, les attentes contractuelles non congruentes, les assignements
de rôles irrationnels, et les règles relationnelles désadaptées. Les
thérapeutes utilisent le sondage, la clarification et l’interprétation pour la
découverte et l’explicitation des sentiments, croyances et attentes que les
partenaires ont vis-à-vis d’eux-mêmes, de leur partenaire et de leur mariage,
et qui peuvent être partiellement ou totalement inconscients, et relever
d’une restructuration par renégociation consciente.
La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de
l’attachement de Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des
Synthèse
21
liens peu sûrs où les besoins d’attachement sont inatteignables du fait de
schémas d’interaction rigides qui bloquent l’engagement émotionnel. La
méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses
expériences émotionnelles sur des thèmes comme la dépendance d’affiliation
(proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins
d’attachement valables sont clarifiés, chaque personne arrivant à mieux se
comprendre et à percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci
conduit à des interactions nouvelles et moins défensives. Cette approche
apparaît surtout opportune pour les couples qui ne présentent pas de perturbations
extrêmes.
Quel est le bilan des études d’évaluation des
psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) ?
Engagée depuis la fin des années 1910, l’évaluation des effets obtenus chez les
patients par les psychothérapies psychanalytiques s’est heurtée aux difficultés
d’analyse des caractéristiques multidimensionnelles des changements. En
effet, tout particulièrement pour cette approche, la psychothérapie se construit
à partir du patient, de ses problèmes spécifiques et de ses modalités de
fonctionnement. Ainsi, dans les travaux les plus récents, l’évaluation ne
concerne pas seulement l’effet de la thérapie sur les symptômes dans différentes
catégories nosologiques mais également l’évaluation des modifications
de la structure psychodynamique qui sous-tend le désordre lui-même. Des
instruments d’évaluation des changements psychodynamiques ont été récemment
développés (MSI, ECPD, KAPP{)11 ainsi que des instruments qui
évaluent l’utilisation des techniques, l’adhésion à la méthode thérapeutique
(PACS-SE, TIRS, PTS, GIS, STT)12 ou l’alliance thérapeutique
(CALPAS)13. Cependant, ces outils propres à évaluer les aspects psychodynamiques
sont encore peu utilisés.
Certains travaux encore préliminaires se sont attachés à rechercher le rôle
des facteurs spécifiques et non spécifiques dans les effets des psychothérapies
psychodynamiques (psychanalytiques) : les hommes et les femmes
répondent-ils de manière similaire ? Quel est l’impact de la qualité des relations
d’objet ? Quelles sont les interactions entre les représentations du
patient concernant l’expérience de la thérapie et l’alliance thérapeutique ?
Quelle est l’influence des typologies de problèmes interpersonnels ou personnels
et du style d’attachement principal ? Les études mettent surtout en
11. MSI : McGlashan semistructured interview ; ECPD : Échelles de changement dans les
psychothérapies dynamiques ; KAPP : Karolinska psychodynamic profile
12. PACS-SE : Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy ; TIRS :
Therapist intervention rating system ; PTS : Perception of technique scale ; GIS : General
interpersonnal skill ; STT : Specific therapeutic technique
13. CALPAS : California psychotherapy alliance scales
Psychothérapie – Trois approches évaluées
22
lumière l’interaction de ces différentes variables. Il est probable que l’amélioration
symptomatique précoce joue un rôle dans la mise en place de l’alliance
thérapeutique (ces deux facteurs se renforçant mutuellement) et ensuite dans
l’effet de la thérapie. Cependant, certains de ces paramètres semblent avoir
plus que d’autres une valeur pronostique sur les résultats du traitement : la
qualité initiale des relations d’objet et la formation des thérapeutes pour les
cas difficiles.
Les traitements psychodynamiques (psychanalytiques) longs, bien qu’ayant
fait l’objet de nombreux travaux en recherche (essentiellement études de cas
et de processus), n’ont débouché que très récemment sur des études en
populations cliniques. En revanche, les thérapies psychodynamiques (psychanalytiques)
brèves ont donné lieu à davantage d’études d’évaluation. Trois
méta-analyses rapportent l’efficacité des psychothérapies brèves (sur des
symptômes cibles, des symptômes généraux ou l’adaptation sociale) en
comparaison avec un placebo (liste d’attente ou absence de traitement) pour
un ensemble de troubles. Cependant, il faut noter que deux de ces métaanalyses
n’ont pas examiné les effets des psychothérapies psychodynamiques
indépendamment de ceux de la thérapie interpersonnelle non psychodynamique.
L’une de ces méta-analyses montre que l’efficacité est plus marquée
avec des thérapeutes bien formés.
Deux méta-analyses rassemblant les travaux effectués sur des patients schizophrènes
stabilisés et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas d’effet de la
psychothérapie psychodynamique ou psychanalyse. Les psychothérapies
psychodynamiques (psychanalytiques) présentent une taille d’effet très
modeste (0,27). Une seule étude concerne des patients hospitalisés (en phase
aiguë). Cette étude ne met pas en évidence d’effet additionnel de la thérapie
psychodynamique sur le traitement médicamenteux.
Pour la dépression d’intensité moyenne ou légère du sujet adulte, une métaanalyse
rassemble, sous le terme de « thérapie verbale », des thérapies
psychodynamiques et des thérapies interpersonnelles et montre un effet
global bénéfique de ces thérapies, sans qu’il soit possible de conclure quant à
l’efficacité de chacun de ces deux types de thérapie pris séparément. Concernant
la dépression du sujet âgé traité en ambulatoire, trois études (dans une
méta-analyse) ont comparé la thérapie psychodynamique (psychanalytique)
ou sa forme brève au placebo ou à une liste d’attente et ne montrent pas
d’effet positif significatif.
Dans la dépression majeure, l’association d’une psychothérapie psychodynamique
à un traitement antidépresseur chez des patients traités en ambulatoire
(après hospitalisation) a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée
qui met en évidence un effet bénéfique significatif de la combinaison des
deux traitements, avec amélioration du fonctionnement global et diminution
du taux d’hospitalisation à l’issue du traitement. La psychothérapie était
menée par des infirmiers bien formés, sous supervision étroite. Enfin, une
étude contrôlée randomisée a étudié les résultats à 6 mois d’une thérapie
Synthèse
23
interpersonnelle psychodynamique brève réalisée chez l’adulte à la suite
d’une tentative de suicide par empoisonnement. Les résultats montrent une
réduction des symptômes dépressifs, de l’idéation suicidaire et de la récidive
ainsi qu’une satisfaction plus élevée.
Deux études contrôlées ont été recensées dans la littérature pour le traitement
des troubles anxieux. La psychothérapie psychodynamique brève
d’Horowitz (centrée sur la résolution des conflits intrapsychiques résultant de
l’expérience traumatique) a montré son efficacité chez des patients présentant
un état de stress post-traumatique comparés à un groupe contrôle. Les
effets sont particulièrement importants sur les symptômes traumatiques,
l’évitement et la somatisation. L’autre étude contrôlée, réalisée chez des
patients atteints de trouble panique, montre que l’addition au traitement
médicamenteux d’une psychothérapie psychodynamique brève (centrée sur
la vulnérabilité psychosociale) réduit significativement le taux de rechute
(sur 18 mois) en comparaison avec le traitement médicamenteux seul.
Toujours chez des sujets avec trouble panique, un essai non contrôlé suggère
une bonne efficacité de la psychothérapie centrée sur la panique utilisée en
monothérapie (avec manuel), et les gains se maintiennent au suivi à 6 mois.
Cependant, l’absence de groupe contrôle ne permet pas de confirmer ce
dernier résultat et d’affirmer l’efficacité de la thérapie.
Pour les troubles des comportements alimentaires, aucune étude contrôlée
n’a été retrouvée dans la littérature. Une étude de cohorte a observé plus de
1 000 patientes anorexiques et boulimiques ayant reçu une thérapie psychodynamique
(psychanalytique) en hospitalisation à temps plein pendant 2 à
3 mois. Au suivi à deux ans et demi, 33 % des anorexiques et 25 % des
boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Certaines caractéristiques
des patientes étaient corrélées aux résultats : pour les anorexiques, l’âge élevé
était un facteur de moindre réponse au traitement ; pour les boulimiques,
l’impulsivité, l’existence de symptômes associés d’anorexie, et un nombre
élevé de traitements antérieurs étaient associés à de moins bons résultats
tandis qu’une bonne adaptation sociale était un facteur prédictif d’amélioration.
Il faut rappeler que la limite de cette étude est qu’il n’y a pas de groupe
contrôle et que l’amélioration observée ne peut être attribuée avec certitude
à la thérapie.
Les troubles de la personnalité définissent plusieurs types de patients très
différents regroupés en 3 catégories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catégorie
A, on trouve les personnalités paranoïaque, schizoïde et schizotypique ;
dans la catégorie B, les personnalités antisociale, borderline, histrionique et
narcissique ; dans la catégorie C, les personnalités évitante, dépendante,
obsessionnelle compulsive et non spécifiée. Il s’agit donc d’un ensemble de
troubles disparates qui ont en commun d’être primaires par rapport à la
survenue d’autres troubles tels que la dépression, d’apparaître au cours du
développement, dans l’enfance ou l’adolescence et de se poursuivre à l’âge
Psychothérapie – Trois approches évaluées
24
adulte. Les problèmes des patients avec un trouble de la personnalité sont
multiples et susceptibles de varier dans le temps. L’évaluation porte sur
différents aspects de leur fonctionnement (réduction du nombre de tentatives
de suicide et des comportements d’autodestruction, qualité des relations
d’objet{) et dont l’interprétation demande une attention particulière. Par
exemple, l’augmentation de la fréquentation des services de soins sera un
signe d’amélioration en début de traitement, alors que la réduction de cette
fréquentation est attendue en fin de traitement. Il s’agit d’autre part de
pathologies chroniques et les effets des thérapies peuvent être difficiles à
interpréter parce que des événements, d’autres traitements{ ou simplement
l’âge sont intervenus. Une étude montre clairement que chez les patients
traités, l’amélioration des symptômes et du fonctionnement est associée à de
meilleures relations interpersonnelles alors que les patients non traités
évoluent vers un repli social.
Pour les troubles de la personnalité (tous troubles confondus), on trouve dans
la littérature une méta-analyse réalisée en 2003 qui regroupe 15 études dont
deux comparent la thérapie psychodynamique à une condition contrôle (liste
d’attente ou soin standard). La taille d’effet globale (calculée à partir des
données pré- et post traitement pour l’ensemble des études de la métaanalyse)
est de 1,46 sur les mesures d’auto-évaluation et 1,79 pour les mesures
d’hétéro-évaluation. La taille d’effet par rapport aux conditions contrôles
(calculée pour les deux études) est de 1,32 (sur les mesures d’autoévaluation).
La psychothérapie psychodynamique apparaît efficace pour les
troubles de la personnalité (avec deux études contrôlées).
Une étude contrôlée a recherché l’efficacité, pour des patients ayant des
troubles de la personnalité borderline (type B), d’une psychothérapie d’orientation
psychanalytique en hôpital de jour comparée à un soin psychiatrique
standard (consultation mensuelle avec contrôle de l’observance de la prise de
médicaments). Le traitement était réalisé par des infirmières formées à la
psychiatrie (sous supervision bi-hebdomadaire) mais sans qualification
formelle à la psychothérapie. Les patients en psychothérapie ont présenté
une réduction significative des scores sur toutes les mesures d’évaluation à
6 mois et à 18 mois : amélioration des symptômes dépressifs, réduction des
actes suicidaires et d’automutilation, réduction des jours d’hospitalisation à
plein temps et meilleur fonctionnement social et interpersonnel.
Une psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (psychothérapie
dérivée du modèle conversationnel de Hobson) a été évaluée (étude
contrôlée non randomisée) dans un groupe de patients souffrant de troubles
de la personnalité borderline en comparaison avec un groupe « traité comme
d’habitude » (thérapie de soutien, intervention de crise, thérapie cognitive,
pharmacothérapie). Cette psychothérapie, fondée sur l’idée que le trouble de
la personnalité borderline est la conséquence d’une interruption du développement
du « Moi », a pour but de favoriser une maturation (découvrir,
Synthèse
25
élaborer, se représenter une réalité personnelle). Après une année, 30 % des
patients traités par psychothérapie psychodynamique interpersonnelle ne
présentaient plus les critères diagnostiques du DSM pour le trouble de la
personnalité, alors que les patients du groupe contrôle n’avaient pas évolué.
Cette amélioration s’est maintenue au suivi à 1 et 5 ans.
La psychothérapie psychodynamique de groupe interpersonnelle a été
comparée à la psychothérapie individuelle (étude contrôlée randomisée)
pour le traitement des troubles de la personnalité borderline. La durée du
traitement était de 35 semaines. Les psychothérapeutes étaient formés et
Effets des interventions psychodynamiques (psychanalytiques)
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Schizophrénie
Phase aiguë 1 étude Résultats non significatifs
Stabilisée 2méta-analyses Peu ou pas d’effets
Troubles de l’humeur
Dépression d’intensité
moyenne chez l’adulte
1 méta-analyse TPB et TI (non psychodynamique) confondues donnent
des résultats positifs mais pas d’étude avec la thérapie
psychodynamique seule
Dépression d’intensité
moyenne chez le sujet
âgé
1 méta-analyse Pas de résultat significatif
Dépression majeure sous
antidépresseurs
1 étude contrôlée Effet positif significatif de la thérapie psychodynamique
après hospitalisation sur le fonctionnement global la
réduction des rechutes
Dépression associée à
TS
1 étude contrôlée Effet positif de la thérapie interpersonnelle
psychodynamique sur l’idéation suicidaire et le taux de
récidives à 6 mois
Troubles anxieux
Trouble panique sous
antidépresseurs
1 étude contrôlée Efficacité de la TPB pour la réduction des rechutes après
9 mois d’arrêt du traitement antidépresseur
Stress post-traumatique 1 étude contrôlée Efficacité de la TPB sur les symptômes
Troubles de la personnalité
Troubles confondus 1 méta-analyse
(2 études contrôlées)
Effets significatifs sur l’amélioration globale
Personnalité borderline 3 études contrôlées
(une non
randomisée)
Efficacité des psychothérapies d’orientation
psychanalytique sur toutes les mesures à 6 et 18 mois ;
efficacité de la TI (psychodynamique) sur les critères
diagnostiques maintenue de 1 à 5 ans ; efficacité des
thérapies individuelle et de groupe
Personnalité antisociale 1 étude contrôlée Bénéfice de la thérapie psychodynamique brève pour les
patients présentant une dépression
Personnalité évitante ou
autre type C
1 étude contrôlée Efficacité des TPB (Davanloo et psychothérapie
adaptative) maintenue un an et demi après la fin du
traitement
TPB : thérapie psychodynamique brève ; TI : thérapie interpersonnellet ; TS : tentative de suicide
Psychothérapie – Trois approches évaluées
26
expérimentés pour la thérapie psychodynamique individuelle, formés, encadrés
et supervisés pour la psychothérapie dynamique de groupe. Les résultats
ont montré une amélioration importante des indicateurs comportementaux,
d’adaptation sociale, de symptômes globaux et de dépression. Il n’existait pas
de différence significative entre thérapies psychodynamiques de groupe et
individuelle, à la fin du traitement et au suivi de 24 mois.
Des patients présentant des troubles de la personnalité (la plupart de type C,
quelques troubles de type B) ont été traités en ambulatoire par deux formes
de psychothérapie psychodynamique brève (psychothérapie de Davanloo et
psychothérapie adaptative). Les résultats montrent une amélioration significative
des patients traités par les deux formes de thérapie comparativement à
un groupe contrôle sur liste d’attente. Il n’y avait pas de différence entre les
deux thérapies et l’amélioration s’est maintenue un an et demi après la fin du
traitement. Chez des patients présentant une personnalité antisociale,
dépendants aux opiacés et avec dépression associée, la thérapie psychodynamique
brève associée à un conseil s’est montrée plus efficace que le simple
conseil (une étude contrôlée). Plusieurs études montrent que les troubles de
la personnalité sont fréquemment associés à d’autres troubles (par exemple,
une dépression) et que cette comorbidité influence les résultats de la thérapie
nécessitant souvent un traitement plus long.
Chez l’enfant et l’adolescent, seules des études rétrospectives et non contrôlées
(issues du centre Anna Freud à Londres) présentent le devenir à court et
long terme de sujets traités par psychanalyse ou par psychothérapie psychodynamique
(psychanalytique). Les résultats montrent une amélioration chez
62 % des enfants traités durant un an (4 à 6 séances par semaine) sans que la
méthodologie de l’étude (absence de groupe contrôle) permette de différencier
l’effet thérapeutique de l’évolution naturelle du trouble. Les résultats
convergent sur quelques points. L’un des points majeurs est l’âge des patients :
plus le patient est jeune, meilleurs sont l’amélioration et les résultats obtenus.
Effets des interventions psychanalytiques dans les troubles psychologiques de
l’enfant et de l’adolescent
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles perturbateurs