Agoraphobie et Phobie SocialeWWW Spin [ Home ]
Anxiété ou Angoisse

Anticipation d'un danger imminent dont la source est inconnue ou non identifiée.

Anxiété : malaise psychique dont la cause n'est pas forcément connue.

Angoisse : malaise psychique et physique ( anxiété + manifestations physiologiques : palpitations, sueurs, dyspnée ...)

L'angoisse est surtout caractérisée par un malaise psychique aigu, qui résulte de la sensation du sujet qu'il ne pourra point maîtriser les événements à venir. L'angoissé se concentre sur le présent et ne peut plus assumer qu'une tâche à la fois. Il présente des signes de tension musculaire et peut avoir les paumes moites ; il respire et digère mal, se sent faible et son cœur bat la chamade.

De fait, les états d'angoisse extrême furent fréquemment confondus avec des troubles cardiaques ou respiratoires jusqu'à la fin du XIXesiècle. Sigmund Freud établit alors l'anxiété névrotique comme un diagnostic distinct. Selon Freud, l'angoisse survient lorsque les pulsions agressives ou sexuelles d'un individu le poussent à des actions inacceptables ; elle devient alors le déclencheur d'une action défensive de répression ou de détournement des pulsions. L'échec des manœuvres instinctives de défense entraîne une réaction de névrose d'angoisse.

Les théoriciens de l'apprentissage ont proposé à leur tour des explications différentes de celles exposées par la psychanalyse. Certains auteurs estiment que l'association soudaine d'une peur innée à des objets ou des événements jusque-là neutres génère l'angoisse ; un bébé effrayé par un grand bruit alors qu'il s'amuse avec un jouet peut devenir anxieux à la seule vue de ce jouet. D'autres insistent sur l'importance du comportement d'imitation et sur le développement de schémas de pensée particuliers.

Les psychiatres ont identifié de nombreux troubles mentaux dans lesquels l'angoisse constitue un symptôme important, par exemple les paniques et les crises d'angoisse. Les accès de panique sont intermittents, alors que les crises d'angoisse sont plus régulières. Dans les phobies et les troubles obsessionnels ou compulsifs, l'angoisse survient lorsque l'individu tente de maîtriser d'autres symptômes.

L'anxiété figure parmi les troubles mentaux les plus répandus dans le monde occidental. Pour la traiter, on recourt aux médicaments, à la psychothérapie, aux thérapies comportementales, aux médecines alternatives telles que la relaxation, ou à une combinaison de ces traitements.

 

Le rapport de l’INSERM porte sur l’évaluation des psychothérapies.

Pour rappel : le rapport de l’INSERM porte sur l’évaluation des psychothérapies. Les psychothérapies évaluées y sont présentées sous trois grandes rubriques : l’approche « psychodynamique (psychanalytique) », l’approche « cognitivo-comportementale », et l’approche « familiale et de couple ». Après le retrait du rapport de l’INSERM sur les psychothérapies du site du Ministère de la Santé, on n’a pas cessé d’entendre, chez les cognitivistes et comportementaliste, la même liturgie, chantée de façon lassante pour impressionner et faire passer sous silence leurs détracteurs : ce rapport aurait été diligenté par deux associations : La (Fédération Nationale des Patients et ex-Patients en Psychiatrie) et sa présidente Mme Claude Finkelstein et de l’UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux) et de M. Bertrand Escaig, son vice-président. Nul doute, au départ, que ces deux associations, étaient bien « demandeuses ». Mais demandeuses de quoi ? toute la question est là.

Les responsables de l’UNAFAM et de la FNAP Psy ont relaté avoir appris les conclusions du rapport qu’ils étaient supposés avoir commandité... en lisant Le Monde, comme si, les experts de l’INSERM s’étaient emparés de leur demande pour produire leur objet scientifique mal identifié. En un an et demi ou deux ans, qu’aurait duré l’enquête scientifique des experts, les responsables de l’UNAFAM et de la FNAP Psy disent n’avoir rencontré les experts de l’INSERM, en tout et pour tout que cinq fois deux heures, et ils ne les ont rencontré... soi-disant que pour les écouter faire le récit à sens unique des avancées de leur recherche « scientifique ». Enfin, il y a eu cinq rendez-vous, mais très rapidement, la FNAP- Psy a lâché le fil et l’UNAFAM, elle, a purement et simplement décroché, envoyant pour la représenter auprès des expertes Mme Delbecq, la représentante que l’INSERM avait détachée à mi-temps auprès de l’UNAFAM pour concourir à mieux faire comprendre ce qu’était la recherche.

Pendant cette période, la FNAP Psy et l’UNAFAM ont plutôt joué un rôle de victime, puisque qu’au final, elles ont eu ce qu’elles désiraient : les T.C.C. arrivent et de loin en tête des trois approchent évaluées. La FNAP Psy en ayant fait la panacée des thérapies des troubles anxieux.

Mais, surprise... la décision du Ministre de la Santé Publique, Monsieur Philippe Douste-Blazy, est de censurer le rapport de l’INSERM sur l’évaluation des psychothérapies. "Il ne lui a fallu que quelques mots pour faire chavirer la salle de la Mutualité. Déjà, en évoquant "la psychanalyse, née du génie de Freud"... Aussi quand Philippe Douste-Blazy a expliqué, samedi 5 février, au Forum des psys, à la Mutualité, que "le premier devoir d’une société est de reconnaître qu’il n’existe pas une seule réponse à la souffrance psychique", laquelle n’est "ni évaluable ni mesurable", il a fait un triomphe. Et c’est debout, l’applaudissant à tout rompre, que le millier de psychanalystes et de professionnels de la psychologie a salué le ministre de la santé quand il leur a annoncé qu’il avait "fait retirer du site du ministère" le rapport contesté de l’Inserm sur les psychothérapies (Le Monde du 6 octobre 2004) et qu’ils n’en "entendraient plus parler !"

 
 

" Psychothérapie, trois approches évaluées " - Une Expertise Collective de l’Inserm ( dossier de presse - synthèse INSERM - bon de commande )

Mis en ligne le dimanche 29 février 2004 - par INSERM

Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour réaliser une expertise collective à partir de la littérature internationale sur l’évaluation de différentes psychothérapies appliquées au soin des troubles mentaux.

Deux associations françaises, l’Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) et la Fédération nationale des associations d’(ex)patients de psychiatrie (FNAP-Psy) se sont associées à la DGS dans cette démarche.

L’Inserm a réuni un groupe d’experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens) qui ont pris en considération trois approches psychothérapiques :
-  l’approche psychodynamique (psychanalytique),
-  l’approche cognitivo-comportementale,
-  l’approche familiale et de couple.

Durant plus d’une année, les experts ont analysé environ 1 000 articles issus de la littérature scientifique internationale. Pour la première fois en France, une démarche d’évaluation concerne trois approches psychothérapiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux, allant de la dépression et des troubles anxieux à la schizophrénie et l’autisme.

Les troubles pris en compte dans cette expertise sont :

 

Chez l’adulte : les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, les schizophrénies, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de la personnalité, l’alcoolodépendance.

Chez l’enfant et l’adolescent : l’autisme, l’hyperactivité, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de l’humeur, et les troubles anxieux.

Trois approches évaluées

L’approche psychodynamique (psychanalytique)

L’approche psychodynamique s’appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert [1] . Née des travaux de Sigmund Freud, elle s’est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique...).

Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l’utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.

Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d’au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l’organisation psychique.

Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.

Chez l’enfant, l’application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux...). Le jeu est également un moyen pour l’enfant de se défendre des affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.

La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s’adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s’étale sur 5 à 8 ans.

L’approche cognitivo-comportementale

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l’information.

L’étape préalable est l’analyse des relations entre les " comportements-problèmes ", les pensées, les émotions et l’environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.

La relation thérapeutique se fonde sur " l’ici et maintenant ", la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.

Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute. Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.

De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l’adolescent et l’enfant, selon l’âge et avec le soutien de manuels spécifiques.

Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d’ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.

Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d’un mémoire.

L’approche familiale ou de couple

Dans l’approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l’existence de troubles mentaux de l’un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l’origine du trouble.

Les thérapies familiales ou de couple peuvent s’appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, ... Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.

Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d’un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l’objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l’élargissement des réseaux familiaux.

Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s’agit d’élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, ...) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d’autres thérapies de type écosystémique, il s’agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.

Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d’enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d’études en psychiatrie ou psychologie clinique.

Peut-on évaluer les psychothérapies et comment ?

Le groupe d’experts réunis par l’Inserm s’est interrogé sur la pertinence de l’évaluation des psychothérapies à travers trois questions :

-  quelle est la définition de la population de patients à traiter ?
-  comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ?
-  comment prouver cette efficacité ?

La définition des " patients à traiter " n’est pas toujours consensuelle et peut parfois entraver l’exploitation clinique des résultats. Cependant, dans la littérature scientifique que les experts ont analysée, les patients à traiter répondent le plus souvent aux troubles définis par la classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10) qui présente une grande similitude avec la classification américaine DSM (DSM-IV). Cette segmentation des troubles, indispensable pour avoir une vue d’ensemble, ne signifie pas pour autant que l’on ignore que chaque patient peut ressentir des souffrances non catégorisables.

En psychothérapie, les mesures de l’efficacité d’une thérapie portent souvent sur des caractéristiques subjectives. Même pour des caractéristiques subjectives, on peut recourir à un système numérique permettant de quantifier une amélioration clinique (à partir de questionnaires ou d’échelles). Il est vrai que la validité de ces mesures est plus facile à démontrer si ces dernières ont été adaptées à la psychothérapie étudiée.

Le critère d’évaluation le plus souvent utilisé dans la littérature analysée concerne l’amélioration des symptômes dans le cadre d’un trouble. De manière moins fréquente, les études ont parfois évalué l’amélioration de la qualité de vie et de l’adaptation sociale du patient. Si évaluer l’efficacité d’une psychothérapie à partir de l’amélioration d’un symptôme ne constitue qu’un élément limité d’appréciation, cependant le symptôme est un élément incontournable de l’état de santé mentale des patients.

Dans le domaine de l’évaluation des thérapeutiques, se pose aussi la question de la singularité du couple patient/soignant. La reproductibilité des études est ainsi affaiblie par rapport aux études dans le domaine de la physique, de la chimie ou de la biologie. L’avancée des connaissances en thérapeutique prouve néanmoins qu’une évaluation scientifique est possible. L’évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique s’appuie sur les résultats des études randomisées (tirage au sort) contrôlées [2] .

Les études randomisées contrôlées peuvent être rassemblées dans des méta-analyses (cf. encadré) ou dans des revues systématiques. Pour apprécier la qualité méthodologique des publications, les experts ont noté les méta-analyses sur 7 critères de qualité et les études contrôlées sur 10 critères de qualité (cf. tableau).

La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d’estimer, par le calcul d’une taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez le " sujet traité " par rapport au " sujet contrôle ". Le principe repose donc sur l’idée que l’ensemble des études représente une quantité d’informations en liaison avec l’objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend alors pour hypothèse, que l’ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles.

L’efficacité de chacune des trois approches vis-à-vis des troubles a été évaluée par les experts selon deux niveaux de preuves.
-  La preuve d’efficacité est établie lorsque l’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou lorsque des études contrôlées randomisées sont convergentes et de forte puissance statistique.
-  La présomption d’efficacité est établie lorsqu’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou études contrôlées randomisées pouvant se contredire et nécessiter confirmation.

Critères d’évaluation des études contrôlées

Les critères d’évaluation Les notations / 10
1 Symptômes clairement définis 0 - 0,5 - 1
2 Mesures validées 0 - 0,5 - 1
3 Évaluateur indépendant et aveugle 0 - 0,5 - 1
4 Évaluateur entraîné et fiable 0 - 0,5 - 1
5 Traitement présenté dans un manuel 0 - 0,5 - 1
6 Randomisation 0 - 0,5 - 1
7 Fidélité au traitement 0 - 0,5 - 1
8 Pas d’autre traitement concomitant 0 - 0,5 - 1
9 Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux 0 - 0,5 - 1
10 Durée du traitement optimale 0 - 0,5 - 1
 

Critères d’évaluation des méta-analyses

Les critères de qualité Les notations / 7
1 Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 - 0,5 - 1
2 Critères de jugement clairement définis 0 - 0,5 - 1
3 Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 - 0,5 - 1
4 Prise en compte de la puissance statistique 0 - 0,5 - 1
5 Comparaison des tailles d’effet 0 - 0,5 - 1
6 Test de l’homogénéité des études 0 - 0,5 - 1
7 Estimation des études non publiées 0 - 0,5 - 1
 

Efficacité des trois approches par pathologie

Pour les personnes atteintes de schizophrénie en phase aiguë ou hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont mis en évidence :
-  une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux ans ;
-  une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
-  pas d’efficacité des thérapies psychodynamiques.

Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et traités par médicament, une efficacité est établie pour l’approche cognitivo-comportementale par l’acquisition d’habiletés sociales et une meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également efficace sur le taux de rechute à deux ans. Les comparaisons directes entre les approches permettent d’établir une efficacité supérieure de l’approche psycho-éducative familiale et des thérapies cognitivo-comportementales.

Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux troubles de l’humeur, les données disponibles montrent une efficacité de l’approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le fonctionnement global, l’observance du traitement et la survenue des rechutes uniquement maniaques. Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les thérapies psychodynamiques un effet sur l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation des patients.

Pour des troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère traités en ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas montré une efficacité équivalente à celles des TCC.

Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies spécifiques.

D’après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, et n’ont pas été étudiées dans d’autres troubles anxieux.

Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale sur la supériorité d’une approche sur une autre.

Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.

Dans l’anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve d’efficacité jusqu’à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes pour lesquelles l’anorexie a débuté avant l’âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d’évolution de leur trouble. L’approche cognitivo-comportementale n’a pas montré d’efficacité sur les symptômes mais une présomption d’efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes.

Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivo-comportementales ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.

Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.

Dans la dépendance à l’alcool, l’efficacité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas été étudiées dans cette indication.

Concernant les enfants et les adolescents, les seules études disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin. Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.

Dans les cas de troubles envahissants du développement et en particulier de l’autisme, des programmes éducatifs et comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans des centres spécialisés ont montré leur efficacité s’ils sont administrés à un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.

Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles anxieux de l’enfant. Une présomption d’efficacité peut être évoquée pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation, hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et peurs). Une étude montre que la participation des parents comme " co-thérapeutes " conforte l’efficacité de ces thérapies cognitivo-comportementales.

Concernant les troubles dépressifs d’intensité modérée, il existe une présomption d’efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.

Pour l’hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive avec une formation comportementale des parents.

Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le traitement par l’apprentissage parental (apprendre les bons comportements à l’enfant) et l’entraînement de l’enfant à la résolution de ses problèmes sont plus efficaces qu’un seul des deux traitements.

Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par cette expertise, il n’a pas été relevé d’apparition de nouveaux symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble examinés.

Les conclusions qui découlent de l’analyse et de la synthèse des études d’évaluation répertoriées dans la littérature constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d’une thérapie, l’information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l’offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé.

Contact presse Inserm : Séverine Ciancia
Tél. : 01 44 23 60 86/97
Fax : 01 45 70 76 81
mèl : presse@tolbiac.inserm.fr

http://www.inserm.fr

Vous trouverez le bon de commande du rapport à la fin du texte de synthèse établi par l’INSERM dans le document pdf ci-dessous :

[1] Le transfert désigne le fait qu’une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé.

[2] Ces études comparent un groupe traité à un groupe comparatif

Documents liés

Synthèse INSERM
PDF - 347.8 ko
Ce document présente la synthèse des travaux du groupe d’experts réunis par
l’Inserm dans le cadre de la procédure d’expertise collective, pour répondre
aux questions posées par la Direction générale de la santé (DGS) concernant
l’évaluation des psychothérapies.
Il s’appuie sur les données scientifiques disponibles en date du dernier
semestre 2003. Environ 1 000 articles et documents ont constitué la base
documentaire de cette expertise.
Le Centre d’expertise collective de l’Inserm a assuré la coordination de cette
expertise collective avec le Département animation et partenariat scientifique
(Daps) pour l’instruction du dossier et avec le service de documentation
du Département de l’information scientifique et de la communication (Disc)
pour la recherche bibliographique.
V

Groupe d’experts et auteurs
Olivier CANCEIL, service hospitalo-universitaire de santé mentale et thérapeutique,
secteur 75G14, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris
Jean COTTRAUX, unité de traitement de l’anxiété, hôpital neurologique
Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon
Bruno FALISSARD, PSIGIM, faculté de médecine Paris XI, département de
santé publique, hôpital Paul Brousse, AP-HP, Villejuif
Martine FLAMENT, institut de recherche en santé mentale de l’université
d’Ottawa, Ottawa, Canada
Jacques MIERMONT, fédération de services en thérapie familiale, centre hospitalier
spécialisé Paul Guiraud, Villejuif
Joel SWENDSEN, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie,
université Victor Segalen Bordeaux 2, Institut universitaire de France
Mardjane TEHERANI, service de psychiatrie, centre hospitalier universitaire
Bichat-Claude-Bernard, Paris
Jean-Michel THURIN, psychiatre, Paris
Ont été auditionnés
Daniel WIDLÖCHER, université Pierre et Marie Curie, Paris
David SERVAN-SCHREIBER, psychiatrie clinique, faculté de médecine, université
de Pittsburgh, États-Unis
Ivy BLACKBURN, cognitive and behavioural therapies centre, Newcastel
Upon Tyne, Royaume-Uni
Coordination scientifique et éditoriale
Fabienne BONNIN, attachée scientifique au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Catherine CHENU, chargée d’expertise au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Jeanne ETIEMBLE, directeur du centre d’expertise collective de l’Inserm,
faculté de médecine Xavier-Bichat
Catherine POUZAT, attachée scientifique au centre d’expertise collective de
l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
Assistance bibliographique et technique
Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste au centre d’expertise collective
de l’Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat
VII

Avant-propos
Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répandue
dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l’adulte, l’adolescent
et l’enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troubles
sévères (schizophrénie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiquées comme
alternative à un traitement pharmacologique pour d’autres troubles moins
sévères ou qui ne relèvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personnalité).
En France, les psychothérapies sont généralement conseillées aux patients
par des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes ou
d’autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées,
en pourcentage non quantifiable car il n’y a pas de données disponibles dans
ce domaine. Les psychothérapies sont le plus souvent pratiquées en « ville »,
dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institution
par différents intervenants (infirmiers, psychologues{), souvent sous la
responsabilité d’un psychiatre. Dans la réglementation des soins en France,
les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techniques,
à l’exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation
« consultation psychiatrique » qui ne spécifie pas le type de soin pratiqué par
le psychiatre dans cette consultation.
Au plan international, d’après les travaux scientifiques publiés, les psychothérapies
sont pratiquées par des psychiatres et des psychologues, et dans une
moindre mesure, au Royaume-Uni et aux États-Unis, par des infirmiers
spécialisés (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spécialisés
(counselors), ainsi que par des étudiants dans le cadre de projets de
recherche en psychothérapie sous supervision étroite. Enfin, dans certains
travaux de recherche, il est fait mention de généralistes formés brièvement à
appliquer des méthodes déjà testées et adaptées à la pratique médicale de
l’omnipraticien dans un but de soin ou de prévention.
Comme d’autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ont
fait l’objet de nombreux travaux scientifiques. Certains de ces travaux se sont
attachés à évaluer l’efficacité des pratiques dans différentes conditions.
Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé
en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour
IX
établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs
de l’efficacité de différentes approches psychothérapiques. Deux associations
françaises, l’Unafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes à la DGS dans
cette démarche. En accord avec ces partenaires, le champ de l’expertise s’est
appliqué à trois grandes approches psychothérapiques – l’approche psychodynamique
(psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale, la
thérapie familiale et de couple – fréquemment pratiquées pour le soin de
troubles caractérisés de l’adulte, de l’adolescent ou de l’enfant.
Pour répondre à la demande, l’Inserm a, dans le cadre de la procédure
d’expertise collective, réuni un groupe d’experts comprenant des psychiatres,
psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d’experts a
structuré l’analyse de la littérature internationale autour des questions
suivantes :
• Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d’efficacité
?
• Quels sont les différents types d’études permettant d’évaluer l’efficacité des
psychothérapies ?
• Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évaluation
?
• Quelles sont les étapes historiques de l’évaluation de l’efficacité des
psychothérapies ?
• Quelles sont les références théoriques des approches psychodynamiques
(psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des
approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales
et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation comparative de
l’efficacité de ces différentes approches psychothérapiques ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité de
ces trois approches psychothérapiques pour différentes pathologies ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des
psychothérapies chez l’enfant et l’adolescent ?
Une interrogation indépendante des bases de données internationales,
menée par le centre d’expertise collective, a conduit à rassembler plus de
1 000 articles. Les experts ont été sollicités pour compléter cette bibliographie
dans leur propre champ de compétence en relation avec les objectifs de
l’expertise. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois de
mai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et
une synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur les
différents aspects du cahier des charges de l’expertise.
1. Unafam : Union nationale des amis et familles de malades psychiques
2. Fnap-psy : Fédération nationale des associations de patients et ex-patients en X psychiatrie
Synthèse
L’évaluation des effets des psychothérapies apparaît nécessaire pour orienter
la décision en santé publique et répondre à l’exigence des patients souhaitant
connaître l’efficacité des traitements proposés.
Le groupe d’experts a analysé trois approches en psychothérapie en fonction
de l’existence de travaux dans la littérature pouvant fournir le fondement
d’une évaluation scientifique de leur efficacité : l’approche psychodynamique
(psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale et l’approche
familiale et de couple. Ces psychothérapies ont en commun : l’ancienneté et
la solidité de leur conceptualisation théorique ; l’existence de formations
spécifiques à leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation répandue dans le
domaine du soin.
Une deuxième option a priori du groupe d’experts a été de porter son attention
sur l’application de ces méthodes psychothérapiques au traitement de la
pathologie mentale du sujet adulte, domaine où la littérature est la plus
avancée en termes d’études d’efficacité. Les troubles qui ont été pris en
considération dans cette expertise sont les suivants : troubles anxieux, troubles
de l’humeur, schizophrénie, troubles des comportements alimentaires,
troubles de la personnalité, alcoolodépendance. Par ailleurs, le groupe a pris
soin de considérer et de rapporter aussi, pour chaque type de pathologie que
l’on peut également rencontrer chez l’enfant ou l’adolescent, les travaux
spécifiques réalisés dans cette tranche d’âge. De même, ont été analysés
certains travaux se rapportant à l’autisme et à d’autres troubles envahissants
du développement, à l’hyperactivité et aux troubles des conduites.
Une évaluation scientifique de l’efficacité des psychothérapies suppose de
connaître d’une part les caractéristiques des patients inclus (sur quelle pathologie
portent les études, le degré de gravité de cette pathologie et éventuellement
ses comorbidités), et d’autre part le niveau d’amélioration de ces
patients en fin de traitement. La description des pathologies cibles et la
définition des objectifs thérapeutiques peuvent être différentes selon les
études en fonction des cadres théoriques sous-jacents aux approches psychothérapiques.
Cela peut rendre les comparaisons difficiles entre les traitements.
Néanmoins, dans la mesure où une thérapie est proposée pour un
syndrome donné, l’amélioration de ce syndrome peut constituer un standard
commun pour évaluer différentes thérapies.
Nombre de facteurs peuvent influencer le cours d’une psychothérapie et donc
son évaluation : la nature et le degré du trouble, des événements de vie,
l’environnement familial et social, l’effet placebo, la méthode ou la technique
thérapeutique utilisée, la relation thérapeutique – avec une bonne ou 1
mauvaise alliance thérapeutique –, de même que des changements biologiques.
Ces aspects ont également été évoqués dans l’analyse des différentes
approches.
Comment envisager les problèmes méthodologiques
de l’évaluation des psychothérapies ?
L’évaluation scientifique d’une thérapeutique pose au moins trois questions
méthodologiques : Quelle est la définition de la population de patients à
traiter ? Comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ? Comment
prouver cette efficacité ?
La définition de la population de patients traités (correspondant aux traditionnels
critères d’inclusion et d’exclusion) détermine en partie l’exploitation
clinique des résultats des études. Il faut d’une part utiliser les diagnostics
s’approchant au mieux de la nosographie la plus consensuelle afin que les
conclusions tirées de l’étude puissent être facilement généralisables. Il faut
d’autre part que la démarche diagnostique puisse être opérationnalisée avec
un minimum d’ambiguïté afin de garantir la reproductibilité de l’expérience.
En pratique, ces deux contraintes sont souvent difficiles à concilier : les
catégories diagnostiques construites sur la base d’une reproductibilité optimisée
comme celles du DSM (Association américaine de psychiatrie), ou de
la CIM (Organisation mondiale de la santé) ne sont pas nécessairement
celles qui sont le plus utilisées en pratique clinique courante, notamment en
France. Même si les troubles examinés par cette expertise, à travers la littérature
disponible sont parmi les plus fréquents, on ajoutera qu’un certain
nombre de souffrances psychologiques et de symptômes variés rencontrés en
psychothérapie ne sont pas catégorisables en termes de syndromes ou de
maladies déjà répertoriées.
Le choix de la mesure d’efficacité est sûrement le point méthodologique le
plus important. Il soulève en effet plusieurs questions, la première d’entre
elles étant de savoir s’il est licite de recourir à des mesures chiffrées pour
décrire l’amélioration d’un patient lors d’une prise en charge psychothérapique.
Par rapport à l’extrême complexité du phénomène, il faut en fait être
modeste quant à la valeur de ces mesures dans le domaine psychothérapique.
Ces mesures ne sont en effet que la représentation numérique d’une caractéristique.
Le sens commun nous invite en effet à constater, en première
approximation, qu’un patient peut être « plus » ou « moins » amélioré dans
tel ou tel aspect de son fonctionnement. On peut alors recourir à un système
numérique pour grader l’amélioration clinique. Encore faut-il, bien sûr, que
cette mesure reflète fidèlement l’amélioration, en d’autres termes que la
mesure soit valide. Même si cette mesure traite de caractéristiques subjectives
et non objectives, il est possible de valider une telle mesure subjective d’efficacité.
Cette mesure est cependant toujours assujettie à la théorie définitoire
Psychothérapie – Trois approches évaluées
2
que ses concepteurs ont explicitement ou implicitement utilisée. Ce point est
capital si l’on s’intéresse à l’évaluation de psychothérapies ; il peut y avoir en
effet un biais lié à l’antagonisme ou à la congruence de la théorie définitoire
de l’instrument de mesure et du support théorique de la psychothérapie
étudiée.
La question de la preuve de l’efficacité est liée au caractère partiellement
aléatoire de la réponse de tout patient à une thérapeutique. Si l’on observe
une différence d’efficacité entre deux groupes de patients traités, la question
est de savoir si cette différence est compatible ou non avec les variations
d’efficacité spontanément observées d’un patient à l’autre pour un même
traitement. Ce problème est souvent résolu en pratique à l’aide d’un tirage au
sort dans l’attribution des traitements et de l’utilisation d’un test statistique
pour établir la significativité de la différence d’efficacité. Ce recours incontournable
à la statistique suppose la reproductibilité du phénomène étudié, or
dans le cas des psychothérapies, le patient (ou le couple patient-thérapeute)
est singulier dans sa trajectoire de vie et dans son fonctionnement mental ;
comment envisager alors des expériences reproductibles ? Cette question se
pose en réalité pour toute démonstration d’efficacité thérapeutique. Par
exemple, si l’on évalue l’efficacité d’une antibiothérapie dans le traitement de
la tuberculose pulmonaire, l’essai devra s’étaler sur une ou plusieurs années.
Si un investigateur souhaite reproduire l’essai une fois les résultats publiés, il
est possible que l’écologie du germe ait changé et que l’expérience ne soit
plus tout à fait la même. En recherche clinique, la notion de reproductibilité
est affaiblie par rapport aux sciences expérimentales classiques comme la
physique, la chimie ou la biologie ; cet affaiblissement relatif n’est cependant
pas suffisant pour rendre inopérante une démarche scientifique, l’avancée des
connaissances en thérapeutiques durant le 19e siècle le montre clairement.
Au total, il n’existe pas de frein conceptuel évident à la mise en oeuvre de
l’évaluation scientifique de l’efficacité d’une psychothérapie. Il est en effet
possible d’envisager de tester l’hypothèse d’efficacité de ces traitements dans
le cadre d’expériences reproductibles réfutables. Des nuances doivent cependant
être apportées à cette affirmation : tout d’abord, la reproductibilité de
ces études n’est pas totale, mais ce problème n’est pas propre au domaine des
psychothérapies. Ensuite, les définitions des patients à traiter ne sont pas
toujours consensuelles, ce qui peut parfois gêner l’exploitation clinique des
résultats. Enfin, ces études ne sont interprétables que si les mesures réalisées
sont valides. Dans le cadre des psychothérapies, ces mesures portent parfois
sur un « phénotype » subjectif, leur validité est alors plus facile à démontrer si
elles sont insérées dans un champ théorique compatible avec la psychothérapie
étudiée. Les critères d’évaluation de l’efficacité le plus souvent utilisés
dans la littérature reposent sur des éléments symptomatiques, qui ne peuvent
revendiquer une pertinence universelle. Il s’agit incontestablement d’une
limitation, en reconnaissant cependant que le symptôme reste un élément
incontournable de l’état de santé mentale des patients.
Synthèse
3
Quels sont les différents types d’études relevés
dans la littérature pour évaluer les psychothérapies ?
L’évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique s’appuie sur des études
comparatives contrôlées. Cependant, il est pratiquement impossible de
comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie
active à un « placebo » inerte de psychothérapie sur le modèle des études
pharmacologiques car les phénomènes relationnels, situationnels, et les
attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs dans tout
système psychothérapique. Dans les études, on trouve donc différents types
de « groupe témoin », comme par exemple le groupe « attention placebo »
dans lequel les patients ont un contact minimal avec un thérapeute qui
n’utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie considérée. Ceci
permet d’éliminer les simples effets de prise en charge. On trouve également
comme groupe de comparaison le groupe de patients sur liste d’attente, qui ne
reçoit durant plusieurs mois qu’un simple contact téléphonique (il peut poser
des problèmes éthiques, et entraîne souvent des sorties d’essai vers une autre
thérapie). Il est fréquent dans les études de comparer une thérapie au « traitement
habituel » de la pathologie considérée. Par ailleurs, il faut noter que
la comparaison de la psychothérapie à une chimiothérapie risque d’être
biaisée en faveur de la psychothérapie si les patients de l’étude ont presque
tous eu antérieurement des chimiothérapies inefficaces (et peuvent venir
pour cette raison chercher un autre traitement).
Dans l’évaluation des psychothérapies, le double aveugle n’est possible qu’en
cas de comparaison d’une psychothérapie avec médicaments versus cette
même thérapie avec placebo, et dans ce cas l’évaluation porte sur l’interaction
entre psychothérapie et médicaments.
Pour pallier aux difficultés d’une évaluation indépendante et aveugle aux
hypothèses testées, certains travaux mesurent en début de traitement la
croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au
sort et étudient ensuite la corrélation de ces mesures avec les résultats. En
effet, le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le
rendent aussi vraisemblable qu’une thérapie véritable : le placebo doit être
crédible.
Un certain nombre de facteurs liés à l’attitude et au comportement du thérapeute
vis-à-vis du patient ont été longtemps considérés comme thérapeutiques.
Ainsi, la force de persuasion, la possibilité de créer une atmosphère
amicale, la chaleur, l’empathie, l’authenticité des sentiments et la considération
positive à l’égard du patient ont été évoquées. Il faut ajouter le statut
socioprofessionnel, la crédibilité, le décor et la célébrité. Ces facteurs ont été
peu étudiés de manière empirique. Les études les plus récentes font référence
à l’ »alliance thérapeutique », qui exprime la nature et la qualité de l’interaction
entre le patient et le thérapeute. En thérapie analytique, l’alliance
thérapeutique constitue le cadre dans lequel peut s’exprimer le « transfert »
Psychothérapie – Trois approches évaluées
4
(actualisation des désirs inconscients et de la problématique centrale de la
cure). Elle s’appuie sur une implication mutuelle du psychanalyste et du
patient dans la recherche des causes du trouble et des perspectives de changements
à partir du processus de la cure. En thérapie cognitivocomportementale,
l’alliance thérapeutique exprime une relation de
collaboration empirique entre patient et thérapeute (comparable à celle de
deux scientifiques travaillant sur un problème commun) qui sert de fondement
à l’apprentissage, conduisant aux changements cognitifs chez le sujet.
La relation d’ »alliance thérapeutique » ainsi définie est une condition nécessaire
au changement mais non suffisante. En thérapie familiale, l’alliance
thérapeutique repose sur le respect des styles d’interaction, des systèmes de
valeur et de croyance, des formes de savoir et de savoir-faire de la famille,
ainsi que sur l’élaboration d’hypothèses modifiables en fonction des expériences
partagées.
Concernant la mesure des effets des psychothérapies, les études utilisent de
nombreuses échelles d’évaluation des symptômes, des comportements et des
modes de fonctionnement psychiques et interpersonnels des personnes,
échelles qui ont reçu une validation pour des problèmes psychopathologiques
variés. Ces échelles peuvent être renseignées soit par le clinicien soit par le
patient lui-même Dans certains travaux, on trouve également des questionnaires
de personnalité, ou des mesures ad hoc, en fonction des hypothèses
testées. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des
performances d’un sujet et peuvent différer notablement des échelles
d’évaluation.
Les études d’évaluation bien conduites rapportent des critères et des mesures
multiples, ce qui permet d’étendre la portée des conclusions. Certaines de ces
études analysent également en détail les éléments du processus thérapeutique.
À côté de la variation des scores d’échelles continues, les travaux font
référence parfois à des critères généraux, discontinus, critères de bons résultats
ou « critères de jugement ». Il peut exister un critère dichotomique
unique de jugement (succès/échec) ou un critère principal et des critères
secondaires.
En effet, des changements statistiquement significatifs mesurés pour un
groupe sur une échelle peuvent parfois ne refléter que des résultats cliniques
médiocres dont la moyenne suffit à rendre significatifs les tests statistiques, si
la puissance statistique est élevée du fait d’un grand nombre d’inclusions.
Inversement, l’absence de changement moyen sur des scores d’échelles peut,
plus rarement, s’accompagner de changements cliniques intéressants pour
certains patients ou un sous-groupe de patients. Donner la magnitude de
l’effet obtenu pour le sujet moyen de l’étude selon qu’il a le traitement ou son
comparateur (placebo ou autre traitement), ce dont s’approche la taille
d’effet (effect size), représente un complément nécessaire aux analyses statistiques
classiques.
Synthèse
5
Critères d’évaluation des essais thérapeutiques contrôlés
(d’après Foa et Meadows, 1997 – révision Maxfield et coll., 2002)
Critères Notation / 10
Symptômes clairement définis 0 0,5 1
Mesures validées 0 0,5 1
Évaluateur indépendant et aveugle 0 0,5 1
Évaluateur entraîné et fiable 0 0,5 1
Traitement présenté dans un manuel 0 0,5 1
Randomisation 0 0,5 1
Fidélité au traitement 0 0,5 1
Pas d’autre traitement concomitant 0 0,5 1
Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux 0 0,5 1
Durée du traitement optimale 0 0,5 1
La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature
qui permet d’estimer, par la taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez
le « sujet traité » par rapport au « sujet contrôle ». Le principe de cette
analyse repose sur l’idée que l’ensemble des études représente une quantité
d’informations en liaison avec l’objectif de la recherche, chaque étude y
apportant sa contribution. On prend pour hypothèse que l’ensemble des
études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné.
La méta-analyse consiste donc à regrouper les études, coder les résultats et
calculer l’ampleur ou la taille de l’effet thérapeutique. Celle-ci correspond,
pour un critère donné que l’on étudie en fin de traitement, à la différence de
moyennes9 entre le groupe à l’étude et son comparateur (groupe contrôle, ou
autre traitement). Le critère est en général le score sur une échelle d’évaluation.
La taille d’effet reflète donc le gain éventuel du groupe traité par rapport
au groupe contrôle. Entre 0,20 et 0,50, une taille d’effet est considérée
comme petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-delà de 0,80.
Dans certaines études, la taille d’effet est calculée par la comparaison des
scores pré- et post-traitement10. Cette taille d’effet tend à avoir une valeur
supérieure à celle de la comparaison traitement actif versus condition
contrôle, puisque l’effet placebo n’est pas déduit.
9. La taille d’effet correspond à la valeur moyenne du groupe traité moins la valeur moyenne du
groupe contrôle, divisée par l’écart-type du groupe contrôle.
10. Elle est alors égale à la différence du score après traitement moins le score avant
traitement divisée par l’écart-type.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
6
Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre le problème de
résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l’intensité
des effets. Elle devrait être aussi utile pour l’identification des répondeurs.
En partant de ces prémices, on peut définir les critères de qualité d’une
méta-analyse.
Proposition de règles d’or pour évaluer la qualité des méta-analyses
Critères Notation / 7
Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 0,5 1
Critères de jugement clairement définis 0 0,5 1
Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 0,5 1
Prise en compte de la puissance statistique 0 0,5 1
Comparaison des tailles d’effet 0 0,5 1
Test de l’homogénéité des études 0 0,5 1
Estimation des études non publiées 0 0,5 1
Quelles sont les différentes formes de l’approche
psychodynamique et psychanalytique ?
L’approche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychanalyse
traditionnelle aux psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques)
longues ou brèves. La théorie générale psychanalytique sous-jacente à
ces pratiques psychothérapiques leur est commune.
Distribution des scores et taille d’effet
Synthèse
7
La naissance de la psychanalyse se situe à la fin du 19e siècle avec les travaux
de Freud sur l’hystérie, l’interprétation des rêves{ Dès son origine, par la
description précise des phénomènes psychiques et la formulation d’hypothèses
sur les mécanismes inconscients qui les sous-tendent, Freud a voulu
inscrire la psychanalyse dans une approche scientifique. La contribution de la
psychanalyse au soin en psychiatrie a maintenant un siècle d’histoire. Elle
s’est plus intensément développée après la Seconde Guerre mondiale. Des
variantes cliniques associées à l’évolution des modèles ou aux aspects nosologiques
marquent les étapes dans le développement de cette psychothérapie.
Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) mettent l’accent
sur la prise de conscience par le patient des conflits psychiques dont il souffre
ainsi que sur l’acquisition de nouvelles capacités psychologiques et développementales
(concernant la construction du moi et la symbolisation). Toutes
les psychothérapies de ce type s’appuient sur les théories psychanalytiques
incluant le transfert, mais elles peuvent différer suivant les sous-modèles
auxquels elles se réfèrent, les objectifs particuliers qu’elles visent et les techniques
spécifiques utilisées pour les atteindre. Ces psychothérapies s’adaptent
aux caractéristiques du patient repérées à travers l’expression du transfert
actuel. Elles se déclinent généralement en plusieurs étapes selon les niveaux
d’organisation psychique du patient et des interactions relationnelles
établies.
On distingue les psychothérapies à long terme et les psychothérapies brèves
ou à court terme (nombre de séances inférieur ou égal à 40). Ces dernières se
sont développées plus récemment aux États-Unis. Elles peuvent être centrées
sur un événement ou bien être interprétatives et centrées sur la personnalité.
L’objectif du traitement est l’acquisition d’une prise de conscience (insight)
ou l’obtention d’un changement de personnalité, et les techniques utilisées
mettent l’accent sur le travail d’interprétation et d’analyse du transfert. La
psychothérapie focale identifie un conflit central présent depuis l’enfance,
réactivé pendant la vie adulte, et qui est à l’origine du trouble. L’objectif est
alors de résoudre ce problème par le biais d’une relation avec le thérapeute
donnant de nouvelles opportunités d’assimilation émotionnelle et de prise de
conscience.
La psychothérapie psychanalytique est un processus à long terme mené avec
un psychanalyste entraîné, à raison de plusieurs séances par semaine sur une
durée d’au moins une année. Ces séances permettent l’expression de conflits
inconscients et l’abord de fixations (libidinales et ontogénétiques) mis en
scène dans la relation de transfert avec le thérapeute. À travers la construction
de l’espace analytique et l’interprétation, elles donnent lieu à un travail
s’inscrivant dans un processus (re)constructif visant des changements de la
structure et de l’organisation psychique.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
8
Présentation des différentes techniques de l’approche psychodynamique
(analytique)
Technique Définition
Psychanalyse Méthode d’investigation consistant dans la mise en
évidence de la signification inconsciente des paroles,
des actions, des productions imaginaires (rêves,
fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur
les libres associations du sujet qui sont le garant de
la validité de l’interprétation.
Thérapie psychanalytique Méthode psychothérapique fondée sur l’investigation
consistant à mettre en évidence la signification
inconsciente des paroles, des actions, des
productions imaginaires d’un sujet. Cette méthode est
spécifiée par l’interprétation contrôlée des
mécanismes de défense, de la résistance, du
transfert et du désir ainsi que par une dynamique
des processus identificatoires
Thérapie brève psychodynamique (en moyenne
12 séances au rythme d’une séance par semaine)
Interventions thérapeutiques spécifiques concernant
un « état » ou un « problème » spécifique pour
obtenir la modification de cet état ou la résolution du
problème.
Thérapie interpersonnelle psychodynamique
(10 à 12 séances)
L’accent est mis sur les expériences psychosociales
et interpersonnelles du patient.
La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des pratiques allant
de la cure psychanalytique à des techniques plus directives. Le terme de
formation pour l’approche psychodynamique (psychanalytique) se réfère plus
à la transmission d’une pratique qu’à la communication d’un savoir. Le praticien
s’orientant vers la conduite de psychanalyses ou de psychothérapies
psychanalytiques doit acquérir : l’écoute associative lui permettant de
s’adapter à différentes techniques ; la capacité à concevoir un cadre propice
au travail psychodynamique ; l’aptitude à définir l’indication thérapeutique la
mieux adaptée à l’évaluation de la structure psychique.
La formation des psychanalystes repose sur trois dimensions : analyse personnelle,
supervision de cas traités par le candidat, enseignement théorique au
sein d’instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins étroitement liés
aux sociétés de psychanalyse. À l’origine, l’Association psychanalytique
internationale, créée en 1910, avait pour objectif d’assurer les principes d’une
formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une
vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l’association ont
introduit une certaine variabilité dans l’application de ces principes. Actuellement
en France, les psychanalystes se réfèrent à plusieurs cadres théoriques
(freudien, adlérien, jungien, kleinien, lacanien{). Ces praticiens se regroupent
en deux associations qui font partie de l’Association psychanalytique
Synthèse
9
internationale : la Société psychanalytique de Paris et l’Association psychanalytique
de France. Par ailleurs, les lacaniens adhèrent à différentes associations
dont une association internationale. Cette diversité a entraîné plusieurs
modalités de formation et de pratique.
L’analyse personnelle est une condition rigoureusement nécessaire pour
devenir psychanalyste, bien que sa finalité et sa pratique présentent de notables
différences d’une « institution » à l’autre. Ces différences portent en
particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée
à favoriser l’expérience psychanalytique. Ces écarts ont pris avec le temps
une telle ampleur que les différentes « institutions » ne se reconnaissent plus
nécessairement dans une commune formation.
Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la
psychanalyse. L’objectif n’est ni un pur enseignement technique, ni une
forme de psychothérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa
pratique d’analyste l’expérience qu’il a acquise pendant son analyse.
Concernant l’enseignement théorique, la règle générale en France est de
s’écarter de tout cadre académique : libre choix des enseignements, séminaires
de recherche et d’étude de textes, absence de validation des connaissances.
À l’étranger, l’enseignement est souvent inspiré étroitement des
méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire.
L’évaluation du candidat avant le début de l’analyse personnelle n’est plus
guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des
cures supervisées, au décours de chacune des cures et à la fin du cursus
conduisent habituellement à l’admission du candidat au sein d’une association
psychanalytique.
L’ensemble de la formation, en tenant compte de l’analyse personnelle, dure
entre cinq et huit ans. Il assure une qualification à des personnes qui ont déjà
une formation universitaire et clinique.
Les psychothérapies à long terme se déroulent sur plusieurs années et s’appliquent
à des pathologies complexes comme par exemple les troubles graves de
la personnalité (notamment borderline). Dans le trouble de la personnalité
borderline, la psychothérapie s’attache aux déficits qui ont marqué les
premières phases du développement de l’enfant. Ces déficits se traduisent par
des troubles de l’identité et de la relation qui se répètent dans les situations
courantes de la vie et s’expriment au cours de la psychothérapie. Le psychothérapeute
utilise différentes techniques : expressive, analytique modifiée,
exploratoire. Il s’agit de contenir, confronter, interpréter et soutenir selon le
degré de sévérité d’expression de la pathologie. Mais il est tout d’abord
indispensable d’installer un cadre thérapeutique stable pour que le traitement
puisse commencer. La technique utilisée pour le traitement peut évoluer au
cours de la psychothérapie. Ainsi « l’interprétation » peut être contreindiquée
initialement et efficace ultérieurement.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
10
Les psychothérapies psychodynamiques brèves sont assez peu utilisées en
France mais une grande partie des études d’évaluation se réfère précisément à
leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur
l’événement jusqu’à celles qui sont plus interprétatives et centrées sur la
personnalité. Leurs critères d’indication et de contre-indication (troubles
sévères, faible motivation pour une thérapie) sont très précis.
Dans la psychothérapie focale (David Malan, élève de Balint), le début du
traitement est précédé d’une phase d’évaluation très importante. L’identification
des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de
patterns répétitifs conduit à la définition d’un conflit interne présent depuis
l’enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la
probabilité que l’aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le
résultat sera positif. Le « triangle du transfert » (le transfert, la relation
actuelle et la relation passée) conduit à l’amélioration de la santé du patient.
Le nombre de séances est généralement de 20 à 30. Dans quelques cas
publiés, la thérapie a été étendue à un an.
La psychothérapie brève par provocation d’anxiété (Peter Sifneos) se
concentre exclusivement sur le conflit oedipien. Durant la phase initiale du
traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de
créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations
provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le
patient dans sa vie précoce et le conflit actuel. Pour s’engager dans cette
thérapie, le patient doit avoir une plainte principale spécifique et reconnaître
la nature psychologique de ses symptômes. Il doit être particulièrement
motivé pour le changement et se montrer capable d’interaction avec le
thérapeute qui l’évalue en exprimant ses sentiments. La volonté de faire des
sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie
sont également requises. Les traitements de ce type, dans leur vaste
majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au-delà de
20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Dans la psychothérapie en temps limité de Mann, il y a habituellement 2 à
4 séances d’évaluation avant de commencer la psychothérapie. Le psychothérapeute
indique au patient le contrat thérapeutique et le but de la
thérapie. Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytique classique
: analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction. La
psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées
suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances
hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une
heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothérapie de Davanloo comprend de 5 à 40 séances, selon l’aire de
conflit du patient (oedipienne versus multiples foci). En général, les traitements
durent entre 15 et 25 séances. Il n’est pas recommandé de situer une
date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que
Synthèse
11
le traitement sera court. Les durées brèves (5 à 15 séances) sont réservées aux
patients avec un conflit essentiellement oedipien.
La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se
concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation
dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation
entre le patient et le thérapeute. Le but de la thérapie est de rendre le
patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les
déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles
mieux adaptées.
La psychothérapie de Strupp et Binder porte sur les transactions interpersonnelles
et se focalise sur une analyse linguistique du récit des relations. Elle
s’appuie donc sur l’analyse des relations interpersonnelles actuelles du patient
incluant la relation avec le praticien et les représentations d’objet internes.
Elle porte attention aux caractéristiques de retrait et de détachement du
patient considérées comme des mécanismes de défense. Ainsi, elle est plus
centrée sur les déficits interpersonnels que sur le conflit intrapsychique.
La technique d’investigation psychodynamique brève de Gillieron a pour
objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement
psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premiers
résultats sont de permettre au patient d’élaborer une demande de soins
adaptée aux origines du conflit, de renforcer l’alliance thérapeutique et quelquefois
de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter.
Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) décrites ci-dessus
chez l’adulte sont celles qui sont le plus souvent retrouvées dans les études
d’évaluation d’efficacité. Ces thérapies se donnent comme objectif des changements
profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à obtenir ces
changements par l’utilisation du langage (elles font partie des thérapies dites
verbales) comme outil de (re)construction de la personne.
Le développement de la psychanalyse a été différent dans ses applications
chez l’enfant. La règle des associations libres ne pouvant s’appliquer à
l’enfant, la valeur symbolique du jeu a été prise en considération. Ainsi le jeu
devient l’instrument de prédilection en psychothérapie, incluant les dessins,
les jouets représentant êtres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est
de même considéré comme un moyen pour l’enfant de se défendre contre les
affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.
Les séances sont en principe fréquentes. Dans les pays anglo-saxons ou
d’Amérique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 à 6 fois par semaine.
En France, beaucoup considèrent que 3 ou 4 séances hebdomadaires sont
indispensables, mais il est souvent impossible de conserver longtemps un tel
rythme. Il est courant de voir des analyses d’enfants menées à raison de
2 séances par semaine.
Les psychanalystes peuvent donc utiliser des méthodes psychothérapiques
plus simples chez les enfants mais toutes sont inspirées par la psychanalyse.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
12
Elles se fondent sur les principes suivants : la psychothérapie expressionnelle
fait essentiellement appel au jeu de l’enfant, mais le jeu mené en présence
d’un adulte a une fonction « régressive » qui ne peut pas être négligée ; la
psychothérapie relationnelle joue un rôle essentiel avec les enfants ; les interprétations
psychanalytiques, dans le cadre des différentes interventions
psychothérapiques, ont toujours en vue la verbalisation des affects.
Quelles sont les différentes formes de thérapies
cognitivo-comportementales ?
Les thérapies comportementales puis cognitives se sont d’abord développées
dans les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord, au début des années 1960.
Elles ont diffusé ensuite dans l’ensemble des pays développés. Elles se sont
implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associations
privées dont les deux principales sont l’AFTCC (Association française
de thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1972, et l’AFFORTHECC
(Association francophone de formation et de recherche en thérapie
comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations
proposent une formation de base et une formation continue sous la forme
d’ateliers et de congrès.
En France, la formation aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
s’adresse aux psychiatres, aux médecins généralistes, aux psychologues et aux
infirmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et
éducateurs spécialisés ont également accès à certaines de ces formations. La
formation est assurée en privé par l’AFTCC et l’AFFORTHECC et dans le
service public par des Diplômes universitaires (DU). L’enseignement se
déroule, en principe, sur trois ans selon les critères préconisés par l’Association
européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT).
Formation à la thérapie cognitivo-comportementale selon les critères de
l’European association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base
Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent
Développement des compétences : 200 heures
Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent
Au moins 8 cas supervisés couvrant 3 types de problèmes
Mémoire : 4 cas au moins (2 000-4 000 mots)
Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue
Thérapie et développement personnel
Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays
Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l’aide
Synthèse
13
Les thérapies comportementales et cognitives représentent l’application à la
pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces
thérapies se sont appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage :
conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l’apprentissage
social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du
fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de
l’information.
Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) reposent
sur la notion qu’un certain nombre de comportements résultent d’un
conditionnement par association de stimuli.
D’après le conditionnement opérant, décrit dès la fin des années 1930 par
Skinner comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection
naturelle, l’organisme vivant agit sur l’environnement et les conséquences de
son action le conduisent à modifier son comportement. L’analyse du maintien
d’une séquence comportementale passe par l’étude de ses conséquences
qui permet de comprendre la finalité d’un comportement. Une action qui a
des conséquences positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inversement,
devant les conséquences négatives d’une action, l’organisme aura
tendance à émettre des comportements d’évitement ou d’échappement à la
situation susceptible de provoquer des désagréments (renforcement négatif).
L’absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera
progressivement la disparition de cette action du fait de l’absence de tout
renforcement : c’est l’extinction.
Les deux grands principes pratiques le plus souvent utilisés sont le principe de
segmentation de la difficulté (il consiste par exemple à classer les étapes
d’affrontement d’une situation en fonction de l’anxiété ressentie à chaque
étape) et le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des
comportements – par approbation du thérapeute. Cela permet d’approcher
progressivement du but recherché et d’éviter le découragement aussi bien des
patients que des thérapeutes.
À la fin des années 1970, l’importance de l’apprentissage par imitation de
modèles a été démontrée sur le plan expérimental par Bandura. Ses principes
ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de « modeling »
sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les
jeux de rôle. Bandura a également développé une théorie générale du changement
psychothérapique en proposant une dimension particulière du fonctionnement
mental : l’efficacité personnelle perçue. Le changement a lieu
dans la mesure où un sujet se considère comme capable ou non de présenter
un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non à un
résultat.
Les thérapies cognitives sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. On
peut définir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l’expérience
sur l’organisme. Stockés dans la mémoire à long terme, les schémas
Psychothérapie – Trois approches évaluées
14
cognitifs sélectionnent et traitent l’information de manière inconsciente (au
sens d’automatique). Ces schémas représentent des interprétations personnelles
de la réalité, ils influent sur les stratégies individuelles d’adaptation, ils
représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l’attention
et la mémoire. Chaque trouble psychopathologique résulte d’interprétations
inadaptées concernant soi-même, l’environnement actuel et le futur. Il
existe donc des schémas spécifiques : d’interprétation négative des événements
(dépression), de dangers (phobies, attaques de panique), de
sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se traduisent
par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les confirment :
ils représentent donc une prédiction qui se réalise.
Présentation des différents types de thérapies cognitives et comportementales
Technique Définition
Thérapie cognitive Thérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du
traitement de l’information
Thérapie comportementale Thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de
l’apprentissage social
Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie fondée à la fois sur les théories de l’apprentissage et la
modification des schémas cognitifs
Thérapie EMDR (Eye movement
desensitization and reprocessing)
Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le
retraitement de l’information
Thérapie cognitivo-comportementale de
groupe ou de couple
La plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en
groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers
Thérapie familiale
cognitivo-comportementale
Elle est surtout utilisée dans l’approche familiale
psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de
réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains
troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment l’autisme et les
troubles externalisés (hyperactivité, troubles des conduites)
Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s’établit sur
une relation thérapeutique dont les composantes sont non spécifiques :
chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle,
acceptation du patient. Ces composantes concourent à l’établissement d’une
alliance thérapeutique positive ; elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.
En thérapie cognitivo-comportementale, la relation thérapeutique se
fonde sur l’ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes
concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques
établies en commun.
Une étape capitale est l’analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre
les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l’environnement
social et physique, de façon à adapter à chaque patient l’application de
principes généraux fondés sur les théories de l’apprentissage et les théories
cognitives. On utilise des grilles d’analyse fonctionnelle permettant de
Synthèse
15
comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportementsproblèmes
présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le
passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir
d’hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les
facteurs de déclenchement et de maintien du trouble.
La thérapie cognitivo-comportementale peut se présenter sous la forme de
thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie familiale.
Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances (une par
semaine) pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine de séances
(une ou deux par semaine) pour les troubles de la personnalité ou la réhabilitation
des psychotiques. Les séances sont d’une durée de 30 à 60 minutes.
Cependant, pour les troubles de la personnalité et la dépression, des séances
d’une heure sont recommandées. Pour les troubles obsessionnels compulsifs
graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d’au moins une
heure et jusqu’à trois heures ont été recommandées en fonction de la difficulté
du cas.
Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utilisées
chez l’adulte ont été également appliquées chez l’enfant et/ou l’adolescent.
Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir
compte des particularités développementales liées à l’âge, et parfois des
manuels spécifiques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans
d’autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modifiés à la
discrétion du thérapeute. D’autres techniques cognitivo-comportementales
ont été développées directement pour l’enfant ou l’adolescent, et dans des
indications spécifiques à cette tranche d’âge.
Quelles sont les techniques utilisées en thérapie familiale
et de couple ?
On peut proposer la définition suivante du « plus petit commun dénominateur
» des thérapies familiales : « Relève de la thérapie familiale toute forme
bénéfique de consultation, ponctuelle ou répétée, réunissant aux moins deux
personnes faisant partie du contexte de vie d’une ou plusieurs personne(s) en
souffrance, l’une des personnes qui consultent étant habituellement la
personne la plus souffrante ».
L’effet bénéfique de ces (cette) consultation(s) est appréhendé sur la base des
symptômes, de la souffrance, des problèmes et des relations des personnes
consultantes. La perception de ce bénéfice pourra être le fait de ces
personnes, des personnes en souffrance, des thérapeutes impliqués, mais aussi
de l’entourage thérapeutique élargi et de l’entourage de vie des personnes
concernées.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
16
Les thérapies familiales sont apparues aux États-Unis à partir des années 1950
dans les unités de psychiatrie et les services sociaux, comme formes d’aide et
de soin face à des troubles mentaux graves réputés peu accessibles ou non
accessibles aux formes classiques de psychothérapie. En effet, même si les
thérapies familiales ciblent plus spécifiquement les problèmes interpersonnels
ou de comportement, elles s’avèrent également utiles pour le traitement de
différents troubles mentaux. Elles se sont inspirées de principes psychodynamiques,
cybernétiques et systémiques, éthologiques et anthropologiques. Puis
se sont développés les courants comportementaux et cognitifs, les courants
humanistes, narratifs, centrés sur la solution.
La formation des thérapeutes est assurée le plus souvent par des instituts
privés. Elle s’effectue habituellement dans des groupes de 10 à 15 personnes,
avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre années. Les universités
(psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manière
relativement éparse, intégré des modules d’enseignement des thérapies familiales
en fin de cursus. Des enseignements intensifs sur une à deux années
sont également proposés dans certaines universités, sans être réservés à des
psychiatres ou à des psychologues cliniciens.
En Europe, une vingtaine de pays participent à l’organisation de l’Association
européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le
courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent directement
à l’EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers.
La Société française de thérapie familiale, qui adhère à l’EFTA et à la
FFP (Fédération française de psychiatrie), est composée de 300 membres,
dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justifier de 4 ans de formation
à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies
familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte
également des médecins, des infirmiers, des psychologues, des travailleurs
sociaux et des éducateurs spécialisés. Certains thérapeutes français adhèrent
aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie
familiale psychanalytique.
La France a développé l’approche familiale principalement à la fin des années
1970. Depuis, les formes et les techniques d’intervention thérapeutique avec
les familles se sont diversifiées, complexifiées et articulées. Elles débouchent
sur des considérations éco-étho-anthropologiques.
Les courants plus récents cherchent à éviter une focalisation sur la famille,
soit en orientant les interventions à partir de l’objectivation des symptômes,
des conduites et des schèmes émotionnels et représentationnels (thérapies
cognitivo-comportementales), soit en partageant des expériences de vie en
évitant les élaborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrés
sur la solution), soit en élargissant les rencontres contextuelles à des systèmes
plus vastes (séances multifamiliales, réseaux). De nombreux remaniements
Synthèse
17
s’opèrent, de fait, entre ces courants : les thérapies cognitivo-comportementales
élaborent des formes de rencontre ajustées à chaque objectif à traiter
(individu, couple, famille, multifamilles, groupes de réhabilitation psychosociale)
; les thérapies écosystémiques font davantage référence à la théorie de
la complexité, et conçoivent les séances comme des dispositifs de co-création
et de co-évolution entre membres de la famille et thérapeutes, qui ne peuvent
se réduire à des programmes préalablement formatés.
Présentation des différents types de thérapies utilisés dans l’approche familiale
Principaux courants Définition
Thérapies de couple et de famille
psychodynamiques
Centrées sur l’insight et/ou les expériences affectives,
l’analyse de résistances, les mouvements
inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques,
l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent
fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles
ou multigénérationnelles.
Thérapies de couple et de famille
écosystémiques
Centrées sur l’amélioration des communications dans l’ici
et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des
résistances, des symptômes et des tâches, tous
nécessaires pour la prise en considération de
l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes
structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la
solution.
Thérapies de couple et de famille
cognitivo-comportementales
Centrées sur l’amélioration des conduites et des
cognitions, l’évaluation et la suppression des symptômes,
l’atténuation de l’expression des émotions critiques et
hostiles, la gestion du stress, l’apprentissage des
habiletés aux relations sociales
Psycho-éducation familiale Centrée sur l’information à propos des troubles, des
maladies, des traitements et des attitudes adaptatives à
adopter face aux perturbations liées à la maladie
Thérapies familiales humanistes Centrées sur les attentes et la personnalité des patients,
leurs aptitudes à l’autonomisation et leur capacité à
choisir de maintenir les symptômes ou de s’en dégager
Thérapies familiales éclectiques et intégratives Centrées sur l’ajustement des méthodes, des techniques
et des théories en fonction des exigences des familles et
des projets thérapeutiques
Thérapies familiales pour familles non
volontaires
Centrée sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein
desquels émerge la demande de soins ou l’injonction
thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide
les thérapeutes
Thérapies multifamiliales comportementales
et cognitives
Centrées sur l’échange d’informations, sur l’entraide, le
partage des problèmes et des moyens d’y faire face, le
développement de la solidarité interfamiliale
Thérapies psychosociales psychodynamiques Centrées sur le psychodrame d’inspiration
psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation
transférentielle
Thérapies psychosociales comportementales
et cognitives
Centrées sur l’apprentissage des habiletés sociales, de la
réhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress
Psychothérapie – Trois approches évaluées
18
Le dégagement de l’implication familiale dans l’origine des troubles est
devenu radical dans l’approche cognitivo-comportementale. La famille est
considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes
comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors
de l’existence de troubles mentaux. Dans la prise en charge psycho-éducative
des patients schizophrènes et de leur famille, cette dernière est considérée
comme une famille « normale », confrontée à une maladie, ou un ensemble
de maladies, dont l’origine est cérébrale et vraisemblablement de nature
neuro-développementale. S’il existe des perturbations dans les relations
intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l’environnement
social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie.
Les thérapeutes partent donc du constat de la maladie, informent la famille
de ses caractéristiques (en particulier de l’importance des facteurs génétiques
et biologiques), de son évolution et de son traitement. Ils proposent des
conseils psycho-éducatifs, en montrant de quelle manière l’atténuation des
débordements émotionnels et des critiques est susceptible d’aboutir à une
meilleure gestion des troubles.
Le point de départ des thérapies multifamiliales systémiques proposées par
Laqueur à la fin des années 1970 est de recréer un espace communautaire et
social pour des familles et des patients confrontés à un isolement, une souffrance
et une détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles
sont sollicitées pour participer à des rencontres où des informations sont
partagées, sur le mode questions-réponses. Ces thérapies sont proposées à des
familles confrontées à un même trouble, (schizophrénie, troubles des comportements
alimentaires, troubles de l’humeur{). Si le profil pathologique des
patients doit être homogène pour la constitution de tels groupes multifamiliaux,
l’expérience a montré que l’inclusion dans ces groupes mérite d’être
aussi aléatoire que possible quant aux autres caractéristiques (ethniques, religieuses,
politiques, socio-économiques, intellectuelles, systèmes de croyance,
opinions politiques{). La taille du groupe est préférentiellement de 4 à
7 familles. L’interaction de plusieurs familles semble produire des changements
plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans
certains cas. Des processus d’apprentissage s’initient à partir de la transmission
par analogie, de l’interprétation indirecte, de l’identification croisée
entre membres de familles différentes. Il apparaît que la communication est
ainsi spontanément facilitée, que la prise de parole est plus aisée, et que
l’atmosphère est plus permissive que lorsque l’attention est focalisée sur une
famille unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une pathologie
récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes
face à la maladie fait que ces dernières fonctionnent comme
« co-thérapeutes ».
Appartenant au courant cognitivo-comportementaliste, McFarlane a introduit
une démarche nettement plus psychopédagogique que dans la version
classique des approches systémiques, afin d’éviter les débordements liés à des
Synthèse
19
expressions émotionnelles débridées. Cette démarche vise à : atténuer l’isolement
interpersonnel et social ; éviter la stigmatisation des patients ou des
autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allégeant le poids
considérable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dégager
chaque famille des tendances à la surprotection et/ou au désengagement, à
l’hostilité, aux critiques ; améliorer les communications intrafamiliales qui se
révèlent d’emblée facilitées par le cadre même de l’échange multifamilial.
Initiées par Speck à la fin des années 1960, les thérapies de réseau élargissent
l’intervention thérapeutique à toutes les personnes dans l’environnement
d’un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut
atteindre 50 à 60 personnes. Une telle intervention peut être envisagée
lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (thérapies individuelles,
familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l’hospitalisation,
dans des situations hautement critiques : risque élevé de suicide,
troubles mentaux graves avec risque de passage à l’acte. L’équipe thérapeutique,
composée de 4 à 5 intervenants, cherche à reconstituer les liens
« tribaux » de l’individu dissous par la société moderne. La valorisation du
réseau lui permet de fonctionner comme un soutien face aux angoisses
déstructurantes, en redonnant confiance en l’établissement possible de liens
extérieurs à la famille. On distingue trois formes de thérapie de réseau, selon
que l’on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et
de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels répondant à la
demande sociale) ou une combinaison des deux. Le fait de mobiliser la
totalité d’un réseau a permis (comme dans les formes initiales de thérapie
familiale mobilisant la totalité de la famille) d’enrichir la connaissance, sur le
terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance.
Quoique très différentes quant à l’inspiration et l’orientation, les conceptions
humanistes, narratives et centrées sur la solution rejettent comme les précédentes
la focalisation sur le symptôme, ou une quelconque recherche des
causes. Pour la thérapie humaniste, il s’agit de développer les potentialités de
chacun, en tenant compte de ses propres forces et fragilités, de ses rythmes
évolutifs, de ses projets de vie. Que le contact thérapeutique soit bref ou
durable, il évite la création de dépendances qui réactiverait des schèmes
relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l’actualisation de processus
nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels.
Dans la thérapie narrative, la construction personnelle des connaissances est
déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne
relèvent, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l’état du
monde. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relationnels
de production, aucune ne saurait prétendre à une quelconque prééminence.
Dans la thérapie centrée sur la solution, le thérapeute ne retient du passé que
les expériences positives et oriente ses interventions du présent vers le futur.
Il considère que le patient a mis en oeuvre les bonnes solutions, et suggère des
Psychothérapie – Trois approches évaluées
20
ajustements nouveaux confirmant ces bonnes solutions. Dans cette perspective,
une modification légère chez une personne peut avoir des répercussions
sur l’ensemble du système conjugal ou familial, sans nécessairement rencontrer
le conjoint ou les autres membres de la famille.
À l’inverse des thérapies cognitivo-comportementales, qui cherchent à
objectiver des procédures reproductibles, éventuellement étayées par des
échelles d’évaluation ainsi que des guides d’information et d’apprentissage
destinés aux patients, les thérapies systémiques se conçoivent comme des
projets d’interventions contextuelles qui permettent de réajuster, voire
d’inventer, des manières de penser et de faire en fonction des caractéristiques
de chaque situation clinique particulière. Le projet thérapeutique consiste à
délimiter les zones de compétence et de performance des familles et des
intervenants. On aboutit à des apprentissages d’apprentissages (deutéroapprentissages)
auxquels les patients et leurs proches n’accèdent pas spontanément
du fait des injonctions auto-contradictoires de la vie courante. Initier
un contexte thérapeutique consiste à créer un dispositif où les options pourront
osciller entre l’expression de conversations ordinaires et l’élaboration de
projets viables, par l’exploration contradictoire de solutions alternatives.
La thérapie conjugale comportementale est fondée sur l’apprentissage de la
communication à l’intérieur du couple, et de la résolution des problèmes. Elle
propose une planification des changements de comportements de manière à
accroître les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destructives
et négatives. Elle n’est pas seulement une stratégie d’intervention, mais
aussi un traitement fondé sur les apprentissages sociaux.
La thérapie conjugale cognitive est centrée sur les schèmes relationnels irrationnels
et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associée à des techniques
comportementales, voire à un entraînement à l’expression
émotionnelle.
Les thérapies conjugales psychodynamiques sont centrées sur les émotions ou
orientées sur l’insight. Lorsqu’elle est orientée sur l’insight, la thérapie met
l’accent sur les processus émotionnels conflictuels concernant chacun des
partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système
familial élargi. Cette thérapie intègre le fonctionnement individuel, conjugal
et familial en ce qui concerne les processus de développement et de maturation,
les collusions, les attentes contractuelles non congruentes, les assignements
de rôles irrationnels, et les règles relationnelles désadaptées. Les
thérapeutes utilisent le sondage, la clarification et l’interprétation pour la
découverte et l’explicitation des sentiments, croyances et attentes que les
partenaires ont vis-à-vis d’eux-mêmes, de leur partenaire et de leur mariage,
et qui peuvent être partiellement ou totalement inconscients, et relever
d’une restructuration par renégociation consciente.
La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de
l’attachement de Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des
Synthèse
21
liens peu sûrs où les besoins d’attachement sont inatteignables du fait de
schémas d’interaction rigides qui bloquent l’engagement émotionnel. La
méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses
expériences émotionnelles sur des thèmes comme la dépendance d’affiliation
(proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins
d’attachement valables sont clarifiés, chaque personne arrivant à mieux se
comprendre et à percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci
conduit à des interactions nouvelles et moins défensives. Cette approche
apparaît surtout opportune pour les couples qui ne présentent pas de perturbations
extrêmes.
Quel est le bilan des études d’évaluation des
psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) ?
Engagée depuis la fin des années 1910, l’évaluation des effets obtenus chez les
patients par les psychothérapies psychanalytiques s’est heurtée aux difficultés
d’analyse des caractéristiques multidimensionnelles des changements. En
effet, tout particulièrement pour cette approche, la psychothérapie se construit
à partir du patient, de ses problèmes spécifiques et de ses modalités de
fonctionnement. Ainsi, dans les travaux les plus récents, l’évaluation ne
concerne pas seulement l’effet de la thérapie sur les symptômes dans différentes
catégories nosologiques mais également l’évaluation des modifications
de la structure psychodynamique qui sous-tend le désordre lui-même. Des
instruments d’évaluation des changements psychodynamiques ont été récemment
développés (MSI, ECPD, KAPP{)11 ainsi que des instruments qui
évaluent l’utilisation des techniques, l’adhésion à la méthode thérapeutique
(PACS-SE, TIRS, PTS, GIS, STT)12 ou l’alliance thérapeutique
(CALPAS)13. Cependant, ces outils propres à évaluer les aspects psychodynamiques
sont encore peu utilisés.
Certains travaux encore préliminaires se sont attachés à rechercher le rôle
des facteurs spécifiques et non spécifiques dans les effets des psychothérapies
psychodynamiques (psychanalytiques) : les hommes et les femmes
répondent-ils de manière similaire ? Quel est l’impact de la qualité des relations
d’objet ? Quelles sont les interactions entre les représentations du
patient concernant l’expérience de la thérapie et l’alliance thérapeutique ?
Quelle est l’influence des typologies de problèmes interpersonnels ou personnels
et du style d’attachement principal ? Les études mettent surtout en
11. MSI : McGlashan semistructured interview ; ECPD : Échelles de changement dans les
psychothérapies dynamiques ; KAPP : Karolinska psychodynamic profile
12. PACS-SE : Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy ; TIRS :
Therapist intervention rating system ; PTS : Perception of technique scale ; GIS : General
interpersonnal skill ; STT : Specific therapeutic technique
13. CALPAS : California psychotherapy alliance scales
Psychothérapie – Trois approches évaluées
22
lumière l’interaction de ces différentes variables. Il est probable que l’amélioration
symptomatique précoce joue un rôle dans la mise en place de l’alliance
thérapeutique (ces deux facteurs se renforçant mutuellement) et ensuite dans
l’effet de la thérapie. Cependant, certains de ces paramètres semblent avoir
plus que d’autres une valeur pronostique sur les résultats du traitement : la
qualité initiale des relations d’objet et la formation des thérapeutes pour les
cas difficiles.
Les traitements psychodynamiques (psychanalytiques) longs, bien qu’ayant
fait l’objet de nombreux travaux en recherche (essentiellement études de cas
et de processus), n’ont débouché que très récemment sur des études en
populations cliniques. En revanche, les thérapies psychodynamiques (psychanalytiques)
brèves ont donné lieu à davantage d’études d’évaluation. Trois
méta-analyses rapportent l’efficacité des psychothérapies brèves (sur des
symptômes cibles, des symptômes généraux ou l’adaptation sociale) en
comparaison avec un placebo (liste d’attente ou absence de traitement) pour
un ensemble de troubles. Cependant, il faut noter que deux de ces métaanalyses
n’ont pas examiné les effets des psychothérapies psychodynamiques
indépendamment de ceux de la thérapie interpersonnelle non psychodynamique.
L’une de ces méta-analyses montre que l’efficacité est plus marquée
avec des thérapeutes bien formés.
Deux méta-analyses rassemblant les travaux effectués sur des patients schizophrènes
stabilisés et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas d’effet de la
psychothérapie psychodynamique ou psychanalyse. Les psychothérapies
psychodynamiques (psychanalytiques) présentent une taille d’effet très
modeste (0,27). Une seule étude concerne des patients hospitalisés (en phase
aiguë). Cette étude ne met pas en évidence d’effet additionnel de la thérapie
psychodynamique sur le traitement médicamenteux.
Pour la dépression d’intensité moyenne ou légère du sujet adulte, une métaanalyse
rassemble, sous le terme de « thérapie verbale », des thérapies
psychodynamiques et des thérapies interpersonnelles et montre un effet
global bénéfique de ces thérapies, sans qu’il soit possible de conclure quant à
l’efficacité de chacun de ces deux types de thérapie pris séparément. Concernant
la dépression du sujet âgé traité en ambulatoire, trois études (dans une
méta-analyse) ont comparé la thérapie psychodynamique (psychanalytique)
ou sa forme brève au placebo ou à une liste d’attente et ne montrent pas
d’effet positif significatif.
Dans la dépression majeure, l’association d’une psychothérapie psychodynamique
à un traitement antidépresseur chez des patients traités en ambulatoire
(après hospitalisation) a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée
qui met en évidence un effet bénéfique significatif de la combinaison des
deux traitements, avec amélioration du fonctionnement global et diminution
du taux d’hospitalisation à l’issue du traitement. La psychothérapie était
menée par des infirmiers bien formés, sous supervision étroite. Enfin, une
étude contrôlée randomisée a étudié les résultats à 6 mois d’une thérapie
Synthèse
23
interpersonnelle psychodynamique brève réalisée chez l’adulte à la suite
d’une tentative de suicide par empoisonnement. Les résultats montrent une
réduction des symptômes dépressifs, de l’idéation suicidaire et de la récidive
ainsi qu’une satisfaction plus élevée.
Deux études contrôlées ont été recensées dans la littérature pour le traitement
des troubles anxieux. La psychothérapie psychodynamique brève
d’Horowitz (centrée sur la résolution des conflits intrapsychiques résultant de
l’expérience traumatique) a montré son efficacité chez des patients présentant
un état de stress post-traumatique comparés à un groupe contrôle. Les
effets sont particulièrement importants sur les symptômes traumatiques,
l’évitement et la somatisation. L’autre étude contrôlée, réalisée chez des
patients atteints de trouble panique, montre que l’addition au traitement
médicamenteux d’une psychothérapie psychodynamique brève (centrée sur
la vulnérabilité psychosociale) réduit significativement le taux de rechute
(sur 18 mois) en comparaison avec le traitement médicamenteux seul.
Toujours chez des sujets avec trouble panique, un essai non contrôlé suggère
une bonne efficacité de la psychothérapie centrée sur la panique utilisée en
monothérapie (avec manuel), et les gains se maintiennent au suivi à 6 mois.
Cependant, l’absence de groupe contrôle ne permet pas de confirmer ce
dernier résultat et d’affirmer l’efficacité de la thérapie.
Pour les troubles des comportements alimentaires, aucune étude contrôlée
n’a été retrouvée dans la littérature. Une étude de cohorte a observé plus de
1 000 patientes anorexiques et boulimiques ayant reçu une thérapie psychodynamique
(psychanalytique) en hospitalisation à temps plein pendant 2 à
3 mois. Au suivi à deux ans et demi, 33 % des anorexiques et 25 % des
boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Certaines caractéristiques
des patientes étaient corrélées aux résultats : pour les anorexiques, l’âge élevé
était un facteur de moindre réponse au traitement ; pour les boulimiques,
l’impulsivité, l’existence de symptômes associés d’anorexie, et un nombre
élevé de traitements antérieurs étaient associés à de moins bons résultats
tandis qu’une bonne adaptation sociale était un facteur prédictif d’amélioration.
Il faut rappeler que la limite de cette étude est qu’il n’y a pas de groupe
contrôle et que l’amélioration observée ne peut être attribuée avec certitude
à la thérapie.
Les troubles de la personnalité définissent plusieurs types de patients très
différents regroupés en 3 catégories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catégorie
A, on trouve les personnalités paranoïaque, schizoïde et schizotypique ;
dans la catégorie B, les personnalités antisociale, borderline, histrionique et
narcissique ; dans la catégorie C, les personnalités évitante, dépendante,
obsessionnelle compulsive et non spécifiée. Il s’agit donc d’un ensemble de
troubles disparates qui ont en commun d’être primaires par rapport à la
survenue d’autres troubles tels que la dépression, d’apparaître au cours du
développement, dans l’enfance ou l’adolescence et de se poursuivre à l’âge
Psychothérapie – Trois approches évaluées
24
adulte. Les problèmes des patients avec un trouble de la personnalité sont
multiples et susceptibles de varier dans le temps. L’évaluation porte sur
différents aspects de leur fonctionnement (réduction du nombre de tentatives
de suicide et des comportements d’autodestruction, qualité des relations
d’objet{) et dont l’interprétation demande une attention particulière. Par
exemple, l’augmentation de la fréquentation des services de soins sera un
signe d’amélioration en début de traitement, alors que la réduction de cette
fréquentation est attendue en fin de traitement. Il s’agit d’autre part de
pathologies chroniques et les effets des thérapies peuvent être difficiles à
interpréter parce que des événements, d’autres traitements{ ou simplement
l’âge sont intervenus. Une étude montre clairement que chez les patients
traités, l’amélioration des symptômes et du fonctionnement est associée à de
meilleures relations interpersonnelles alors que les patients non traités
évoluent vers un repli social.
Pour les troubles de la personnalité (tous troubles confondus), on trouve dans
la littérature une méta-analyse réalisée en 2003 qui regroupe 15 études dont
deux comparent la thérapie psychodynamique à une condition contrôle (liste
d’attente ou soin standard). La taille d’effet globale (calculée à partir des
données pré- et post traitement pour l’ensemble des études de la métaanalyse)
est de 1,46 sur les mesures d’auto-évaluation et 1,79 pour les mesures
d’hétéro-évaluation. La taille d’effet par rapport aux conditions contrôles
(calculée pour les deux études) est de 1,32 (sur les mesures d’autoévaluation).
La psychothérapie psychodynamique apparaît efficace pour les
troubles de la personnalité (avec deux études contrôlées).
Une étude contrôlée a recherché l’efficacité, pour des patients ayant des
troubles de la personnalité borderline (type B), d’une psychothérapie d’orientation
psychanalytique en hôpital de jour comparée à un soin psychiatrique
standard (consultation mensuelle avec contrôle de l’observance de la prise de
médicaments). Le traitement était réalisé par des infirmières formées à la
psychiatrie (sous supervision bi-hebdomadaire) mais sans qualification
formelle à la psychothérapie. Les patients en psychothérapie ont présenté
une réduction significative des scores sur toutes les mesures d’évaluation à
6 mois et à 18 mois : amélioration des symptômes dépressifs, réduction des
actes suicidaires et d’automutilation, réduction des jours d’hospitalisation à
plein temps et meilleur fonctionnement social et interpersonnel.
Une psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (psychothérapie
dérivée du modèle conversationnel de Hobson) a été évaluée (étude
contrôlée non randomisée) dans un groupe de patients souffrant de troubles
de la personnalité borderline en comparaison avec un groupe « traité comme
d’habitude » (thérapie de soutien, intervention de crise, thérapie cognitive,
pharmacothérapie). Cette psychothérapie, fondée sur l’idée que le trouble de
la personnalité borderline est la conséquence d’une interruption du développement
du « Moi », a pour but de favoriser une maturation (découvrir,
Synthèse
25
élaborer, se représenter une réalité personnelle). Après une année, 30 % des
patients traités par psychothérapie psychodynamique interpersonnelle ne
présentaient plus les critères diagnostiques du DSM pour le trouble de la
personnalité, alors que les patients du groupe contrôle n’avaient pas évolué.
Cette amélioration s’est maintenue au suivi à 1 et 5 ans.
La psychothérapie psychodynamique de groupe interpersonnelle a été
comparée à la psychothérapie individuelle (étude contrôlée randomisée)
pour le traitement des troubles de la personnalité borderline. La durée du
traitement était de 35 semaines. Les psychothérapeutes étaient formés et
Effets des interventions psychodynamiques (psychanalytiques)
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Schizophrénie
Phase aiguë 1 étude Résultats non significatifs
Stabilisée 2méta-analyses Peu ou pas d’effets
Troubles de l’humeur
Dépression d’intensité
moyenne chez l’adulte
1 méta-analyse TPB et TI (non psychodynamique) confondues donnent
des résultats positifs mais pas d’étude avec la thérapie
psychodynamique seule
Dépression d’intensité
moyenne chez le sujet
âgé
1 méta-analyse Pas de résultat significatif
Dépression majeure sous
antidépresseurs
1 étude contrôlée Effet positif significatif de la thérapie psychodynamique
après hospitalisation sur le fonctionnement global la
réduction des rechutes
Dépression associée à
TS
1 étude contrôlée Effet positif de la thérapie interpersonnelle
psychodynamique sur l’idéation suicidaire et le taux de
récidives à 6 mois
Troubles anxieux
Trouble panique sous
antidépresseurs
1 étude contrôlée Efficacité de la TPB pour la réduction des rechutes après
9 mois d’arrêt du traitement antidépresseur
Stress post-traumatique 1 étude contrôlée Efficacité de la TPB sur les symptômes
Troubles de la personnalité
Troubles confondus 1 méta-analyse
(2 études contrôlées)
Effets significatifs sur l’amélioration globale
Personnalité borderline 3 études contrôlées
(une non
randomisée)
Efficacité des psychothérapies d’orientation
psychanalytique sur toutes les mesures à 6 et 18 mois ;
efficacité de la TI (psychodynamique) sur les critères
diagnostiques maintenue de 1 à 5 ans ; efficacité des
thérapies individuelle et de groupe
Personnalité antisociale 1 étude contrôlée Bénéfice de la thérapie psychodynamique brève pour les
patients présentant une dépression
Personnalité évitante ou
autre type C
1 étude contrôlée Efficacité des TPB (Davanloo et psychothérapie
adaptative) maintenue un an et demi après la fin du
traitement
TPB : thérapie psychodynamique brève ; TI : thérapie interpersonnellet ; TS : tentative de suicide
Psychothérapie – Trois approches évaluées
26
expérimentés pour la thérapie psychodynamique individuelle, formés, encadrés
et supervisés pour la psychothérapie dynamique de groupe. Les résultats
ont montré une amélioration importante des indicateurs comportementaux,
d’adaptation sociale, de symptômes globaux et de dépression. Il n’existait pas
de différence significative entre thérapies psychodynamiques de groupe et
individuelle, à la fin du traitement et au suivi de 24 mois.
Des patients présentant des troubles de la personnalité (la plupart de type C,
quelques troubles de type B) ont été traités en ambulatoire par deux formes
de psychothérapie psychodynamique brève (psychothérapie de Davanloo et
psychothérapie adaptative). Les résultats montrent une amélioration significative
des patients traités par les deux formes de thérapie comparativement à
un groupe contrôle sur liste d’attente. Il n’y avait pas de différence entre les
deux thérapies et l’amélioration s’est maintenue un an et demi après la fin du
traitement. Chez des patients présentant une personnalité antisociale,
dépendants aux opiacés et avec dépression associée, la thérapie psychodynamique
brève associée à un conseil s’est montrée plus efficace que le simple
conseil (une étude contrôlée). Plusieurs études montrent que les troubles de
la personnalité sont fréquemment associés à d’autres troubles (par exemple,
une dépression) et que cette comorbidité influence les résultats de la thérapie
nécessitant souvent un traitement plus long.
Chez l’enfant et l’adolescent, seules des études rétrospectives et non contrôlées
(issues du centre Anna Freud à Londres) présentent le devenir à court et
long terme de sujets traités par psychanalyse ou par psychothérapie psychodynamique
(psychanalytique). Les résultats montrent une amélioration chez
62 % des enfants traités durant un an (4 à 6 séances par semaine) sans que la
méthodologie de l’étude (absence de groupe contrôle) permette de différencier
l’effet thérapeutique de l’évolution naturelle du trouble. Les résultats
convergent sur quelques points. L’un des points majeurs est l’âge des patients :
plus le patient est jeune, meilleurs sont l’amélioration et les résultats obtenus.
Effets des interventions psychanalytiques dans les troubles psychologiques de
l’enfant et de l’adolescent
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles perturbateurs
(hyperactivité avec déficit de
l’attention, troubles des conduites)
Étude rétrospective (736 cas)*
non contrôlée
Amélioration observée chez 62 %
des enfants ; ne permet pas de
conclure à l’efficacité en l’absence
de groupe contrôle.
Troubles émotionnels (troubles
anxieux et dépressifs)
Étude rétrospective (763 cas)*
non contrôlée
La probabilité de l’amélioration
décroît avec l’âge.
Troubles perturbateurs, troubles
émotionnels, troubles de la
personnalité
Étude rétrospective (763 cas)*
non contrôlée
Meilleur taux d’amélioration dans
les troubles émotionnels
* il s’agit de la même population
Synthèse
27
De même les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus
jeunes patients (< 12 ans). L’aide apportée aux parents au cours du traitement
de l’enfant est un facteur favorisant l’amélioration de l’état psychologique
de l’enfant.
La psychanalyse étant un traitement qui s’étend sur plusieurs années et
nécessite un investissement majeur pour le jeune patient et sa famille, il est
important de définir les conditions cliniques et environnementales qui
permettent de poser les indications adéquates à son application et d’identifier
les effets bénéfiques attendus de ce type de traitement pour un jeune enfant.
Niveaux de preuves de la thérapie psychodynamique (psychanalytique) chez
l’adulte
Preuve d’efficacité : établie par une méta-analyse et des études contrôlées randomisées
• troubles de la personnalité, en particulier trouble de la personnalité borderline
Présomption d’efficacité : établie par des études contrôlées randomisées
• trouble panique sous antidépresseurs ; état de stress post-traumatique
Quels sont les résultats obtenus avec les techniques
de l’approche cognitivo-comportementale ?
L’évaluation des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) a fait l’objet
de nombreuses méta-analyses (21 méta-analyses ont été retenues concernant
les troubles étudiés) et études randomisées contrôlées. Seuls les résultats des
méta-analyses sont analysés et, en leur absence, ceux des études randomisées
contrôlées.
Les TCC ont très largement été appliquées aux différents troubles anxieux, et
les résultats sur l’évaluation de l’efficacité de ces thérapies sont abondants.
Concernant le trouble panique et l’agoraphobie, 3 méta-analyses montrent
une diminution significative des symptômes sous l’effet de la TCC par rapport
aux conditions contrôles. La combinaison thérapeutique la plus efficace
apparaît être la combinaison de l’exposition in vivo et d’antidépresseurs.
L’effet des TCC a été comparé à celui du traitement pharmacologique pour
les patients présentant une anxiété généralisée (1méta-analyse). Les tailles
d’effet sont assez voisines (0,70 pour la TCC et 0,60 pour le traitement
pharmacologique), mais l’effet se maintient après traitement par la TCC
alors que l’effet du traitement pharmacologique disparaît au sevrage. La
combinaison TCC et médicaments n’a pas été évaluée.
Pour l’état de stress post-traumatique, une méta-analyse rassemble les études
portant sur plusieurs types de thérapies comportementales et cognitives
Psychothérapie – Trois approches évaluées
28
(thérapies comportementales, EMDR{) et de traitements médicamenteux.
Les TCC (y compris l’EMDR) apparaissent plus efficaces que le traitement
médicamenteux sur les symptômes du stress post-traumatique, les effets de ces
psychothérapies sont maintenus après un suivi de 15 semaines en moyenne.
Une autre méta-analyse portant spécifiquement sur l’EMDR montre l’efficacité
de cette technique (considérée comme une variante de la thérapie
comportementale d’exposition) par rapport au groupe témoin.
Trois méta-analyses concernent les troubles obsessionnels compulsifs. L’une
d’elles (regroupant 86 études de 1970 à 1993) montre qu’il n’y a pas de
différences entre les antidépresseurs prescrits seuls, les TCC et la combinaison
des deux traitements. Les tailles d’effet pour la TCC varient de 0,70 à
1,46 selon le critère évalué. Une autre méta-analyse (regroupant 77 études de
1973 à 1997) indique que les TCC sont supérieures ou égales au traitement
par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Une troisième métaanalyse
montre une efficacité similaire pour les médicaments sérotoninergiques
et les TCC par exposition, et une même efficacité pour la thérapie
cognitive et la thérapie comportementale. Pour évaluer l’efficacité à long
terme des TCC dans les troubles obsessionnels compulsifs, les résultats de
9 études de cohorte (contrôlées) ont été colligés. Sur un suivi de 1 à 6 ans (en
moyenne 3 ans), un taux de 78 % d’amélioration a été mis en évidence avec
60 % de réduction moyenne des rituels. Cependant, les symptômes résiduels
étaient la règle et le risque de faire une dépression demeurait inchangé.
Trois méta-analyses récentes donnent une vue d’ensemble des effets à court et
long termes des TCC dans les phobies sociales. Une méta-analyse (incluant
42 essais) montre que la thérapie cognitive associée à l’exposition présente
une taille d’effet plus importante que celle du placebo (1,06 versus 0,48). Une
amélioration supplémentaire est également constatée au suivi. Une métaanalyse
(regroupant 24 études) montre une taille d’effet des TCC de 0,74 par
rapport au placebo. Comparées à la pharmacothérapie, les TCC ne présentent
pas de différence d’efficacité significative. Enfin, dans la troisième métaanalyse
plusieurs méthodes de TCC ont été comparées aux conditions
contrôles et à la pharmacothérapie. Pour toutes les formes de TCC, les tailles
d’effet varient de 0,6 à 1,0 et pour la pharmacothérapie, elles varient de 1,0 à
2,0. L’amélioration des symptômes par les TCC s’inscrit dans la durée.
Il existe quelques études contrôlées de faible puissance pour les phobies
spécifiques (avion, dentiste, araignées, hauteurs, claustrophobie). Elles indiquent
toutes une bonne efficacité de différents types de thérapies (thérapie
cognitive, comportementale, exposition en réalité virtuelle, in vivo{).
Concernant la dépression d’intensité moyenne ou légère, la méta-analyse la
plus ancienne (incluant 28 études) a montré la supériorité de la thérapie
cognitive comparée à une liste d’attente, au traitement médicamenteux ainsi
qu’à la thérapie comportementale. À la fin du traitement, les résultats de la
thérapie cognitive étaient supérieurs à ceux des antidépresseurs et de la liste
d’attente. Dans les méta-analyses plus récentes, la thérapie comportementale
Synthèse
29
a été montrée égale en efficacité à la thérapie cognitive (car en fait la
technique pratiquée associe souvent méthodes comportementales et cognitives)
et aux antidépresseurs et, dans une méta-analyse, égale à la thérapie
interpersonnelle.
L’évaluation de l’efficacité a également porté sur la prévention des rechutes à
long terme chez les déprimés. On entend en général par rechute (relapse) une
réapparition d’un état dépressif complet entre 6 et 9 mois après une rémission
de 2 mois ; une récidive (recurrence) se situe au-delà. Les effets sur la prévention
des rechutes de la thérapie cognitive sont supérieurs à ceux des antidépresseurs
(entre 1 et 2 ans) dans 6 études contrôlées sur 8. En moyenne, 60 %
des patients traités par chimiothérapie seule rechutent, versus seulement
30 % des patients traités par thérapie cognitive seule ou combinée aux antidépresseurs.
D’après les études qui se sont intéressées aux effets de la thérapie cognitive
sur les symptômes résiduels et les récidives chez des patients sous antidépresseurs,
le nombre de rechutes est significativement moins important dans le
groupe qui a reçu la thérapie cognitive. Les auteurs concluent que la TCC
représente une alternative à la poursuite des antidépresseurs.
Pour les patients présentant un accès dépressif majeur et hospitalisés, une
méta-analyse rapporte une évaluation réalisée à la sortie de l’hôpital qui
montre une efficacité de la thérapie cognitive associée au traitement pharmacologique.
Pour la dépression du sujet âgé, les résultats d’une autre métaanalyse
indiquent une taille d’effet de 0,96 pour la thérapie comportementale
et 0,85 pour la thérapie cognitive en comparaison à un groupe contrôle. Des
traitements psycho-éducatifs (information, prise de conscience, amélioration
du fonctionnement interpersonnel{) se sont récemment développés pour les
patients souffrant de trouble bipolaire. Ils ont été évalués positivement quant
au délai de la première rechute maniaque (65 semaines au lieu de
17 semaines dans le groupe contrôle).
Les TCC ont démontré, dans 2 méta-analyses et des études contrôlées, des
effets positifs pour les troubles de la personnalité (évitante, borderline, antisociale).
Dans l’une des méta-analyses, la taille d’effet global pour la TCC est
de 1,0 (1,20 pour les mesures d’auto-évaluation et 0,87 pour les mesures
d’hétéro-évaluation). Pour les troubles de la personnalité borderline chez les
femmes des quartiers défavorisés, plusieurs études randomisées contrôlées ont
été conduites avec une thérapie comportementale dialectique (TCD) qui
comprend un ensemble éclectique de techniques fondées sur des principes
comportementaux et cognitifs. Un taux de comportements suicidaires et
para-suicidaires moindre (35 %) est observé après une année chez les
patientes ayant reçu une TCD par rapport au taux (65 %) observé chez les
patientes ayant eu le traitement habituel (traitement psychanalytique ou de
soutien). Les travaux montrent également dans le groupe traité par TCD une
diminution des colères pathologiques et des jours d’hospitalisation, et un
meilleur ajustement social.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
30
Effets des interventions cognitivo-comportementales
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles anxieux
Agoraphobie 2 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Trouble panique 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC ; diminution significative
des attaques de paniques
Trouble de l’anxiété
généralisée
1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC ; maintien de l’effet
après la fin du traitement
Phobie sociale 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC ; maintien de l’effet au
cours du suivi
Stress post-traumatique 2 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC ; maintien au suivi ;
efficacité prouvée de l’EMDR (simple variante de la
TCC)
Trouble obsessionnel
compulsif
3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Phobie spécifique 6 études contrôlées Présomption d’efficacité de la TCC
Troubles de l’humeur
Dépression d’intensité
moyenne ou légère en
ambulatoire
3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Dépression hospitalisée 1méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC
Dépression du sujet âgé 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC
Trouble bipolaire sous
médicaments psychotropes
1 méta-analyse Présomption d’efficacité de la TCC
Schizophrénie
Schizophrénie chronique sous
neuroleptiques
3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Schizophrénie en période
aiguë sous neuroleptiques
1 méta-analyse Présomption d’efficacité de la TCC
Troubles de la personnalité
Personnalité borderline 2 méta-analyses,
5 études contrôlées
Efficacité prouvée de la TCC
Personnalité évitante 1 étude contrôlée Présomption d’efficacité de la TCC
Alcoolodépendance 2 méta-analyses,
1 revue
Efficacité prouvée de la TCC
Troubles du comportement alimentaire
Boulimie 4 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC à court terme
Hyperphagie boulimique 6 études contrôlées Présomption d’efficacité de la TCC
Anorexie 1 étude contrôlée
post-hospitalisation
Présomption d’efficacité pour la prévention des
rechutes après reprise de poids
Troubles anxieux et dépressifs de l’enfant et l’adolescent
Troubles dépressifs d’intensité
modérée
2 méta-analyses Présomption d’efficacité de la TCC
Troubles anxieux 6 études contrôlées Présomption d’efficacité de la TCC mais pas d’études
spécifiques par type de trouble
Synthèse
31
Des thérapies cognitivo-comportementales ont été évaluées chez les patients
alcoolodépendants. Ces thérapies utilisent des procédures de désensibilisation,
de renforcement positif, et des stratégies motivationnelles et de prévention
des rechutes. Elles s’inscrivent parfois dans des thérapies familiales et de
couple. Des techniques d’affirmation de soi et de réduction de l’anxiété
sociale sont également développées. S’inspirant directement des théories de
Bandura sur l’apprentissage social et l’efficacité personnelle (self efficacy), le
modèle des cinq étapes de Prochaska et DiClemente (précontemplation,
contemplation, préparation, action, maintien) se rattache aussi aux TCC. À
chaque étape peuvent se mettre en place des thérapies cognitives ou comportementales.
Plusieurs études (méta-analyses, études contrôlées) montrent
une supériorité en efficacité des interventions brèves par rapport aux interventions
au long court chez des patients motivés pour un traitement. Cependant,
les effets semblent plus importants chez les patients moins sévèrement
atteints. Il n’y a pas de preuve que les programmes ayant pour but le contrôle
de la prise de boisson donnent de meilleurs résultats que ceux qui visent
l’abstinence totale.
Les thérapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les
thérapies cognitives qui s’inscrivent dans les programmes de développement
des habiletés sociales ont donné des résultats positifs (dans 3 méta-analyses) à
court et moyen termes sur le taux de rechutes, la réduction des symptômes et
la réadaptation sociale des schizophrènes. Mais le problème reste la généralisation
des acquis qui, si elle semble réelle, est encore trop modeste.
Pour la schizophrénie en phase aiguë, une méta-analyse effectuée essentiellement
sur des études récentes évaluant les effets des thérapies cognitives
montre que le taux de rechutes et d’admissions à l’hôpital n’est pas systématiquement
réduit quand on compare la thérapie cognitive avec le traitement
standard chez les schizophrènes. Une différence significative est cependant
observée en faveur de la thérapie cognitive pour une sortie plus rapide de
l’hôpital par rapport au traitement standard. En ce qui concerne l’amélioration
globale de l’état mental, une différence significative est rapportée en
faveur de la thérapie cognitive par rapport au traitement standard à 13 et
26 semaines, mais après 1 an la différence n’est plus significative. La conclusion
est que la thérapie cognitive est un traitement prometteur mais nécessitant
d’autres évaluations.
L’utilisation de techniques comportementales et cognitivo-comportementales
est partie intégrante de la plupart des programmes multimodaux de
traitement de l’anorexie mentale, qu’ils soient ambulatoires ou intrahospitaliers.
Cinq essais contrôlés randomisés ont évalué l’efficacité de la
TCC chez les patientes anorexiques et soulignent la meilleure compliance
des patientes anorexiques à la TCC comparée à d’autres traitements. Ils ne
permettent pas cependant d’établir le bénéfice de ce type de traitement.
L’étude contrôlée la plus récente est la première évaluation empirique de
l’efficacité de la TCC comme traitement après-hospitalisation pour
Psychothérapie – Trois approches évaluées
32
l’anorexie mentale chez les adultes. Après reprise pondérale, le groupe recevant
la TCC se différencie du groupe de comparaison par des taux inférieurs
de rechutes et de sorties de traitement, et de meilleurs résultats cliniques
globaux.
Pour le traitement de la boulimie, 4 méta-analyses ont été publiées incluant
entre 7 et 35 études contrôlées randomisées de traitement de sujets (le plus
souvent des femmes) avec un diagnostic de boulimie (parfois aussi d’hyperphagie
boulimique ou de trouble des comportements alimentaires non
spécifié de type boulimique). Les quatre méta-analyses concluent à l’efficacité,
à court terme, de la TCC pour réduire les symptômes boulimiques
(souvent évalués par la fréquence des crises et des vomissements) et les
distorsions et attitudes dysfonctionnelles qui leur sont associées (dans les plus
rares études qui incluent ces mesures). Les comparaisons sont faites en pré- et
post-traitement, ou en comparant la TCC à la condition contrôle. Les tailles
d’effet rapportées vont de 0,55 à 0,74 dans les comparaisons intra-groupe
(pré-versus post-traitement) et de 0,23 à 0,67 dans les comparaisons intergroupe
(TCC versus contrôle). Les données à long terme sont soit insuffisantes,
soit moins favorables que celles à court terme ; de plus, la diversité des
durées de suivi et des mesures utilisées pour calculer les tailles d’effet à long
terme limite la portée des résultats existants. L’une des méta-analyses a
comparé les études contrôlées randomisées de traitement médicamenteux
(9 études) aux études contrôlées de TCC ou thérapie comportementale
(26 études). À court terme, la TCC produit des tailles d’effet supérieures à
celles du traitement médicamenteux, sur toutes les variables examinées.
L’association des deux traitements est significativement plus efficace que le
traitement médicamenteux seul pour la fréquence des crises et des vomissements,
et plus efficace que la TCC seule pour la fréquence des crises, mais pas
celle des vomissements. Les conclusions générales sont que la recherche
existante est convaincante en faveur de l’efficacité de la TCC dans la
boulimie, malgré une grande variabilité interindividuelle dans la magnitude
et la stabilité de la réponse thérapeutique.
La TCC a également été étudiée pour le traitement de l’hyperphagie boulimique
(binge eating disorder ou BED). Ce syndrome identifié récemment
comme un trouble spécifique des comportements alimentaires est en effet
plus proche de la boulimie que de l’obésité sans hyperphagie boulimique. De
ce fait, les premières recherches sur le traitement du BED se sont concentrées
sur l’investigation de l’efficacité des méthodes déjà éprouvées dans le traitement
de la boulimie : la TCC et la psychothérapie interpersonnelle. Six
études contrôlées montrent l’efficacité de la TCC sous diverses formes (individuelle
ou de groupe, auto-administrée ou sous supervision d’un thérapeute).
La TCC est en général bien acceptée, et appréciée par les patients avec BED,
comme le montre la bonne compliance au traitement, inhabituelle dans les
pathologies des comportements alimentaires. L’addition d’exercice physique
à la TCC, et l’extension de la durée du traitement (une étude), en améliorent
Synthèse
33
les résultats, contribuant à une réduction plus importante de la fréquence des
crises boulimiques et de l’IMC (indice de masse corporelle). Les effets positifs
de la TCC chez les sujets obèses avec BED comprennent la réduction du
poids (quoique celle-ci soit moins importante que chez des sujets obèses sans
BED), mais aussi l’amélioration significative de la perception subjective de
l’état de santé et de la qualité de vie qui y est associée (une étude). Une seule
étude inclut une période de suivi (12 mois). La fréquence des crises augmente
légèrement pendant le suivi, mais reste inférieure à leur fréquence en
pré-traitement.
Niveaux de preuves de la TCC
Preuve d’efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte
puissance statistique et convergents
• agoraphobie ; attaques de panique ; phobies sociales ; anxiété généralisée ; stress post-traumatique ;
trouble obsessionnel compulsif
• états dépressifs d’intensité faible ou moyenne ; états dépressifs aigus ; prévention des rechutes et des
récidives des dépressions ambulatoires ; dépressions hospitalisées
• schizophrénie pour la réhabilitation psychosociale
• personnalité borderline chez les femmes ; personnes alcoolodépendantes
• boulimie
Présomption d’efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de
cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander confirmation
• phobies spécifiques
• personnalité évitante ; personnalité antisociale
• schizophrénie en période aiguë (associée aux neuroleptiques)
• trouble bipolaire (traité par des normothymiques)
• troubles dépressifs d’intensité modérée chez l’enfant et l’adolescent
• troubles anxieux de l’enfant et l’adolescent
Chez l’enfant et l’adolescent, l’efficacité des TCC pour le traitement de la
dépression a été évaluée dans deux méta-analyses dont les résultats sont
congruents et indiquent que les TCC apportent une amélioration symptomatique
significative. Mais les études incluses dans ces méta-analyses sont peu
nombreuses, de qualité médiocre et utilisent des échantillons de sujets
recrutés en population générale, plutôt que demandeurs de soins, donc moins
sévèrement atteints. Des études contrôlées plus récentes mais isolées suggèrent
que la réponse aux TCC est la meilleure chez les sujets les plus jeunes et
ceux chez qui le retentissement des troubles est le moins sévère, que la
participation des parents au traitement n’en améliore pas les résultats, et
qu’une réponse rapide au traitement prédit un meilleur devenir à long terme.
On peut parler de présomption d’efficacité des TCC pour les troubles dépressifs
de sévérité modérée chez l’enfant ou l’adolescent, mais les TCC ne
peuvent actuellement être recommandées comme traitement unique dans les
cas de dépression sévère chez le sujet jeune.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
34
Les preuves de l’efficacité des TCC dans les troubles anxieux de l’enfant et de
l’adolescent sont encore limitées. Si beaucoup d’études peuvent être retrouvées
traitant des phobies spécifiques, la plupart sont anciennes et leur intérêt
est plus expérimental que thérapeutique, car elles ont été réalisées sur des
sujets recrutés hors d’un contexte clinique. Les études les plus récentes
s’appuient sur différentes techniques de TCC (désensibilisation systématique
en imagination ou in vivo, technique du modèle filmé ou du modèle in vivo,
modeling de participation, gestion de contingences de renforcement, formation
à l’autocontrôle, restructuration des cognitions distordues), dont elles
montrent l’efficacité, en comparaison d’autres traitements ou d’une liste
d’attente.
Pour le traitement des peurs et des phobies, une preuve d’efficacité établie par
plusieurs essais randomisés convergents existe pour deux techniques de
TCC : le modeling de participation et la gestion des contingences de renforcement
; une présomption d’efficacité existe pour la désensibilisation en imagination
ou in vivo, la technique du modèle in vivo et la technique du modèle
filmé.
Dans la phobie scolaire, deux études contrôlées randomisées ont été publiées,
l’une montrant la supériorité des TCC sur une liste d’attente, l’autre
concluant à l’efficacité des TCC mais aussi d’un soutien psycho-éducatif,
introduit initialement comme condition contrôle. Pour la phobie sociale,
seule une étude contrôlée récente a montré qu’un traitement intitulé « Social
effectiveness therapy for children », qui associe entraînement de groupe aux
habiletés sociales, exposition individuelle et tâches à la maison, était plus
efficace qu’une psychothérapie non spécifique centrée sur l’anxiété de performance,
et que les bénéfices étaient maintenus à 6 mois.
Pour un ensemble de troubles anxieux regroupés dans les mêmes études, à
savoir l’hyperanxiété, l’anxiété de séparation et le trouble de l’évitement de
l’enfant, une présomption d’efficacité peut être évoquée à partir de 4 études
contrôlées montrant la supériorité d’un programme de traitement individuel
par TCC sur le non traitement, et de 2 études contrôlées montrant la supériorité
de la TCC de groupe sur une liste d’attente. De plus, une étude en
ouvert de TCC de groupe associant parents et enfants pour le traitement de
l’anxiété de séparation (parfois associée à un autre trouble anxieux) chez des
préadolescents montre un taux de guérison après 3 ans supérieur à celui en fin
de traitement.
Dans le trouble obsessionnel compulsif de l’enfant et de l’adolescent, on ne
peut parler que de présomption d’efficacité d’un programme de TCC fondé
sur l’exposition avec prévention de la réponse (programme manuelisé). Un
seul essai randomisé de faible puissance et 9 études en ouvert concordent en
faveur de l’efficacité de ce traitement sur les symptômes obsessionnels et
compulsifs, à court terme (entre 25 % et 79 % des sujets sont améliorés) et à
long terme (6 études incluent des suivis allant de 3 mois à 14 ans). De vastes
études contrôlées randomisées multicentriques sur l’efficacité de la TCC,
Synthèse
35
seule ou en association avec la pharmacothérapie, sont actuellement en
cours ; elles devront apporter des preuves mieux établies de l’efficacité des
TCC dans cette indication.
De nombreuses techniques cognitivo-comportementales sont utilisées dans
les programmes d’intervention psychosociale destinés au traitement des troubles
envahissants du développement, notamment l’autisme, et des troubles
externalisés, c’est-à-dire hyperactivité avec déficit de l’attention et troubles
des conduites, chez l’enfant et l’adolescent. Comme ces programmes incluent
le plus souvent une participation active des parents, les preuves en faveur de
l’efficacité des TCC dans ces indications sont rapportées avec les thérapies
familiales.
Quels sont les résultats obtenus avec les techniques
de la thérapie familiale et de couple ?
Les revues qui ont analysé les premières études, publiées entre 1972 et 1983,
soulignent l’absence ou le caractère inadéquat des groupes contrôle, la non
fiabilité des mesures d’évaluation, l’absence de délai suffisant avant l’appréciation
du suivi, l’aspect mal défini des fondements théoriques permettant les
comparaisons. Depuis les années 1980, les auteurs ont proposé des indications
plus circonstanciées à partir de comparaisons avec les thérapies individuelles,
de comparaisons entre orientations théoriques, des différences entre
ces orientations en fonction des problèmes traités, et des effets des modérateurs
essentiels et des choix méthodologiques sur l’appréciation des résultats.
On cherche maintenant à examiner réellement les preuves scientifiques de
l’efficacité des thérapies de couple et familiales en relation avec les troubles et
les problèmes majeurs chez l’adulte (schizophrénie, troubles de l’humeur,
toxicomanie{) et chez l’enfant et l’adolescent (autisme, anorexie mentale,
troubles des conduites{).
Les schizophrénies ont fait l’objet des études d’évaluation les plus
nombreuses. Un critère simple et robuste d’efficacité thérapeutique est
souvent utilisé dans les études : il s’agit du pourcentage de rechutes observé
dans un groupe durant un laps de temps donné (rechutes appréciées par
exemple par une hospitalisation en psychiatrie). Les résultats sont alors
convergents et l’on peut affirmer avec un niveau de preuves assez élevé que
les interventions familiales permettent de diminuer le pourcentage de
rechutes dans ce type de troubles.
Les interventions familiales à long terme présentent une efficacité significative,
en comparaison avec les interventions familiales brèves. Par-delà la
grande diversité des formes d’intervention (hospitalière, ambulatoire, à
domicile), les études examinées font état d’interventions qui reposent le plus
Psychothérapie – Trois approches évaluées
36
souvent sur la théorie des émotions exprimées, théorie qui considère la schizophrénie
comme une maladie cérébrale dont les familles ne sont pas responsables,
et qui fait référence à des principes comportementaux et cognitifs :
appréhension et gestion des situations stressantes, reconnaissance des troubles
et information sur les méthodes thérapeutiques, ajustement familial aux
conséquences des troubles et aux impacts thérapeutiques. Quatre métaanalyses
font ainsi état de l’efficacité des thérapies familiales d’inspiration
comportementale et cognitive. Trois revues systématiques font de même.
Une étude contrôlée indique que les interventions multifamiliales comportementales
et cognitives semblent présenter de meilleurs résultats que les interventions
unifamiliales sur la prévention des rechutes avec hospitalisation.
Un tel constat ne signifie pas que toutes les familles peuvent bénéficier d’une
thérapie multifamiliale, d’autant que certaines n’y sont pas prêtes.
L’information des patients schizophrènes et de leurs familles sur l’état actuel
des connaissances dont disposent les professionnels concernant les troubles,
les formes de traitement et les attitudes thérapeutiques apparaît avoir une
dimension thérapeutique manifeste pour un nombre important de cas. Cette
démarche s’inscrit dans un traitement psychosocial global, pouvant impliquer
un apprentissage aux habiletés sociales et à la gestion des situations critiques,
et un accompagnement dans les démarches de réhabilitation socioprofessionnelle
lorsqu’elles sont envisageables.
Par ailleurs, il existe des formes de plus en plus diversifiées de thérapies
familiales encore difficilement évaluables, en l’état actuel des méthodes
d’appréciation de l’efficacité thérapeutique, d’autant plus qu’elles sont en
perpétuelle évolution. On peut constater que, dans ces diverses pratiques, il
ne s’agit pas d’un suivi familial standardisé. Il n’est pas évident de savoir
quelle technique thérapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour
quelle sorte de patients et pour quel type de familles. Il existe ainsi un grand
décalage entre les recherches concernant les familles de patients schizophrènes
au cours des trente dernières années et l’application de ces connaissances
dans la clinique courante.
Deux études contrôlées ont comparé différentes formes d’intervention familiales
pour toute une gamme de troubles de l’humeur. L’une des deux montre
l’intérêt des thérapies multifamiliales. En revanche, le recours à une thérapie
de couple intensive pour les femmes présentant une dépression unipolaire
apparaît moins pertinent que le recours au traitement médicamenteux
associé à une thérapie de soutien, individuelle ou avec le conjoint.
Dans le cas du trouble bipolaire, 2 études contrôlées montrent que la thérapie
focalisée sur la famille, avec information sur la nature des troubles impliquant
les conjoints, diminue le nombre de rechutes, augmente les délais avant les
rechutes, et améliore nettement des symptômes dépressifs (selon une de ces
études, la question reste controversée en ce qui concerne les symptômes
maniaques).
Synthèse
37
Dans les formes de dépression majeure, avec un « conjoint critique », une
étude contrôlée indique que la thérapie conjugale systémique interactionnelle
conduit à une amélioration des symptômes à la fois à la fin du traitement
et 2 ans après.
Dans l’anorexie mentale, la thérapie familiale semble donner ses meilleurs
résultats au début des troubles chez l’adolescente mineure. Elle ne permet pas
de faire l’économie de l’hospitalisation dans certaines formes graves mettant
en péril le pronostic vital. Les études publiées envisagent des interventions
familiales soit au cours de l’hospitalisation, soit lors de traitements ambulatoires.
Cinq études contrôlées mettent en évidence l’effet positif de thérapies
familiales diverses (psychodynamique, cognitive, systémique, psychoéducation)
sur la reprise de poids. De plus, la prise en considération de la
dynamique familiale dans le projet thérapeutique semble avoir un effet spécifique
sur l’amélioration globale, non uniquement centrée sur la reprise de
poids. Cependant, une revue systématique mentionne que dans les formes où
il existe une discorde grave à l’intérieur de la famille, il peut être préférable
de concevoir en parallèle une psychothérapie pour la patiente anorexique et
un travail d’accompagnement, de soutien, d’information et d’aide aux
parents. Selon les cas, l’affrontement direct entre la patiente et ses parents
peut avoir une valeur de maturation, ou présenter un caractère destructeur.
Le jugement clinique des thérapeutes au cas par cas semble indispensable.
Une revue systématique indique qu’il n’y a pas d’avantages évidents liés à
quelque orientation théorique ou au genre du thérapeute pour la thérapie
familiale de la boulimie. Les meilleurs résultats semblent liés aux groupes plus
durables, intensément programmés, avec l’addition de composants extérieurs
(par exemple un travail individuel).
Concernant l’alcoolodépendance, les études (regroupées dans 2 métaanalyses
et 2 revues systématiques) ont apporté la preuve de l’utilité d’inclure
les membres de la famille dans les trois phases du traitement : initiation ;
traitement primaire ; réhabilitation, postcure. Au fil du temps, les preuves se
sont accumulées sur l’efficacité des thérapies comportementales de couple en
termes d’abstinence, de résolution des problèmes liés à l’alcool, de qualité des
relations, de diminution des séparations et des divorces, lorsque la comparaison
est faite avec des traitements individuels. Certains projets, comme le
projet CALM (counselling for alcoholics marriages) ont des effets notables sur la
violence domestique et la réduction des hospitalisations et des emprisonnements.
Il apparaît toujours souhaitable d’envisager de multiples modalités de
traitement, ajustées à chaque situation particulière. L’approche individuelle
de l’alcoolodépendant et du conjoint, l’approche conjugale et familiale,
l’approche multiconjugale et multifamiliale, l’approche de renforcement
communautaire peuvent être associées selon des déclinaisons qui tiennent
compte de la personnalité des patients et de leur proches, de la situation
familiale, de la forme de l’alcoolisation, de comorbidités éventuelles, des
niveaux de motivation et d’engagement dans le projet thérapeutique. Bien
Psychothérapie – Trois approches évaluées
38
que les résultats soient incertains pour l’instant concernant l’efficacité de la
démarche par ajustement, de nouvelles hypothèses méritent d’être formulées,
de manière à préciser en quoi les variables concernant la sévérité des troubles
psychiatriques, le niveau d’autonomie, le degré de soutien à l’abstinence, et le
degré d’investissement dans les relations sociales peuvent orienter vers le
type de thérapie le plus pertinent. Il serait intéressant, par exemple, de tester
les effets d’interaction entre la théorie d’un traitement et les caractéristiques
d’un patient.
Effets des thérapies familiales en fonction des troubles
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Schizophrénies 4 méta-analyses,
6 études contrôlées
Intérêt significatif des thérapies familiales
comportementales et cognitives et de la psycho-éducation
familiale pour la diminution des rechutes et des
ré-hospitalisations
Anorexie 5 études contrôlées,
1 revue systématique
Intérêt significatif des thérapies familiales
comportementales et cognitives, de la psycho-éducation
familiale, et des thérapies écosystémiques pour les
patientes présentant une anorexie mentale dont
l’apparition est inférieure à 3 ans
Troubles de l’humeur 5 études contrôlées Intérêt significatif des thérapies de couple et familiales
d’orientation comportementale et cognitive et
écosystémique pour le trouble bipolaire et la dépression
majeure
Alcoolodépendance 2 méta-analyses,
2 revues systématiques
Intérêt significatif de l’inclusion des membres de la famille
dans le traitement du sujet alcoolodépendant ; intérêt
significatif des thérapies comportementales de couple
Autisme infantile 7 études contrôlées Intérêt significatif des programmes comportementaux et de
psycho-éducation avec entraînement parental quant à
l’amélioration du QI, des performances scolaires et des
conduites sociales des enfants présentant un autisme
précoce
Hyperactivité 3 études contrôlées,
2 études prospectives
contrôlées
Intérêt significatif de la formation comportementale des
parents et d’un traitement combiné incluant médicaments
et prise en charge intensive de l’enfant avec les parents
et l’école
Troubles des conduites 8 études contrôlées Intérêt significatif de l’apprentissage parental et de
l’entraînement aux habiletés de résolution de problèmes
Troubles anxieux chez
l’enfant
1 étude contrôlée Intérêt significatif du « management » familial associé à la
thérapie cognitive et comportementale dans la disparition
des symptômes
D’autres études concernent les pathologies infantiles comme les troubles
anxieux, l’hyperactivité, les troubles des conduites, l’autisme. Une étude
contrôlée montre l’efficacité du traitement familial comportemental et
cognitif pour les troubles anxieux de l’enfant. La participation éclairée des
parents comme co-thérapeutes apparaît comme une avancée notable dans les
psychothérapies d’enfants présentant une anxiété de séparation, une hyperanxiété
ou une phobie sociale.
Synthèse
39
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité a reçu une grande attention
en recherche thérapeutique, tant pharmacologique que psychothérapeutique.
L’efficacité de la formation comportementale des parents, qui consiste à
les entraîner à adopter, avec leur enfant hyperactif, un système de gestion des
contingences de renforcement, a été démontrée, à maintes reprises en
comparaison à des conditions de liste d’attente. L’entraînement aux habiletés
sociales et à la résolution de problèmes s’est s’avéré efficace lorsqu’il est une
partie intégrante de programmes de traitement multimodaux intensifs
(5 études contrôlées). Un traitement combiné associant médicaments et
prise en charge intensive incluant les parents, l’enfant et l’école s’avère
significativement supérieur à la thérapie comportementale seule dans trois
domaines : comportements opposants et agressifs cotés par les parents, symptômes
internalisés, et performances en lecture. La présence d’un trouble
anxieux comorbide (34 % des sujets) tend également à donner l’avantage au
traitement combiné. Par ailleurs, le traitement combiné pourrait permettre
de diminuer la dose de médicaments.
Les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent posent des problèmes
sérieux au niveau de la famille, de l’école et de la société dans son ensemble.
Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples
conduites d’opposition ou de provocation à des agressions aussi graves que
l’homicide. Des troubles mineurs chez le jeune enfant représentent souvent
les prémices développementales d’agressions graves à l’adolescence ou à l’âge
adulte, ce qui rend leur traitement à la fois désirable et justifié. Les traitements
proposés peuvent être orientés vers les parents, le sujet lui-même, ou
son environnement (par exemple scolaire) ; les approches sont souvent différentes
selon qu’il s’agit d’enfants prépubères ou d’adolescents, plusieurs
peuvent être associées. Le traitement par apprentissage parental (expliquer
les principes de l’apprentissage social et de la modification du comportement,
récompenser les conduites souhaitées et retirer l’attention parentale ou les
privilèges en cas de conduites indésirables) est d’efficacité supérieure à celle
du non traitement (liste d’attente), ou même de traitements alternatifs. De
plus, ce type de traitement, destiné à réduire les comportements antisociaux
chez le sujet initialement adressé pour soins, peut également diminuer le
risque de survenue de comportements analogues dans la fratrie. Une autre
modalité proposée pour le traitement des conduites perturbatrices de l’enfant
et de l’adolescent est l’entraînement aux habiletés de résolution de
problèmes. Il est fondé sur l’idée que les conduites antisociales sont, au moins
en partie, liées à des processus cognitifs, tels la tendance à attribuer l’hostilité
à autrui de manière inappropriée, et une faible capacité à comprendre les
situations sociales et résoudre les problèmes interpersonnels. Le traitement
combiné par l’apprentissage parental et l’entraînement à la résolution de
problèmes semble apporter un avantage supplémentaire (8 études contrôlées).
Psychothérapie – Trois approches évaluées
40
Sept études contrôlées sont consacrées aux programmes éducatifs et comportementaux
intensifs d’enfants autistes, relayés pour une bonne part par les
parents. La première évaluation systématique d’un programme d’intervention
précoce pour l’autisme date de 1987 (UCLA, University of California). Le
traitement d’une durée de 2 ans et commençant à la maison, impliquait une
intervention intensive d’au moins 40 heures par semaine, par un thérapeute
en face à face avec l’enfant. L’efficacité de ce programme a eu une influence
déterminante sur les travaux qui ont suivi.
Les thérapies pour l’autisme sont fondées en large partie sur le principe
comportemental de conditionnement opérant (méthode Lovaas) ainsi que
sur les approches psycho-éducatives et comportementales centrées sur
l’acquisition des compétences cognitive et développementale (méthode
TEACCH). Les deux approches sont utilisées dans une perspective de
normalisation scolaire ou sociale.
Les études appliquant ces deux approches mettent en évidence des gains
substantiels dans le développement cognitif (QI) et du langage des enfants
souffrant d’autisme ou d’autres troubles envahissants du développement
(TED). Un âge précoce pour le début du traitement semble être une condition
nécessaire à l’efficacité de ces interventions.
Quel que soit le lieu où sont menés ces programmes (à la maison ou dans des
centres spécialisés), une coopération étroite entre les parents et les professionnels
sur une longue période est une condition de réussite. Les gains
obtenus sont généralement maintenus après la fin du traitement. Selon l’une
des études, 6 ans après la fin du traitement, 42 % des enfants ayant bénéficié
d’un traitement comportemental intensif (méthode Loovas) ne se distinguaient
plus des autres enfants.
Néanmoins, malgré des interventions intensives, les auteurs constatent une
absence de progrès chez certains enfants, tandis que ceux progressant le plus
avaient les meilleures compétences cognitives au départ. Ainsi, les études
consacrées à l’autisme infantile semblent confirmer le fait que l’autisme ne
renvoie pas à un groupe de pathologies et/ou de handicaps homogène, et qu’il
existe une grande diversité de réponse des enfants et des familles à des
sollicitations thérapeutiques intensives.
On notera, en conclusion, que les formes actuelles de thérapies familiales
partagent un certain nombre de points communs :
• une attitude modeste quant aux objectifs de changement dans les situations
pathologiques lourdes et graves ;
• l’absence de mise en accusation de la famille, et le respect des personnes,
de leurs modes de vie, de leurs croyances et de leurs systèmes de connaissance
;
• le partage des informations pertinentes entre les patients, les familles et les
professionnels ;
• l’apaisement des situations anxiogènes ou stressantes ;
Synthèse
41
• l’accompagnement des patients et de leurs familles sur une durée suffisamment
longue, si la nécessité l’impose ;
• l’acceptation d’une différenciation et d’une diversification des modalités
d’intervention.
Niveaux de preuves de la thérapie familiale
Preuve d’efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte
puissance statistique et convergents
• Schizophrénie thérapie familiale par psycho-éducation pour la prévention des rechutes et des
ré-hospitalisations
• Alcoolodépendance thérapie comportementale de couple
• Autisme (enfant) programme éducatif et comportemental intensif administré précocement
• Hyperactivité (enfant) traitement multimodal intensif incluant la formation comportementale des parents
• Troubles des conduites
(enfant)
traitement par apprentissage parental
Présomption d’efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de
cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander confirmation
• Trouble bipolaire thérapie de couple et familiale par psycho-éducation
• Anorexie mentale thérapie familiale toute orientation (cognitivo-comportementale, psycho-éducation,
écosystémique)
Les schizophrénies et l’alcoolodépendance de l’adulte, les troubles des
conduites et les toxicomanies de l’adolescent, l’hyperactivité et l’autisme de
l’enfant bénéficient manifestement d’une combinaison de thérapies dans
laquelle les thérapies familiales apparaissent importantes. Il serait souhaitable
que soient envisagées des recherches permettant d’évaluer les nombreuses
formes de thérapies familiales qui reposent sur les singularités personnelles et
interactionnelles, et qui s’ajustent de manière à soulager la souffrance et à
redonner des raisons de vivre, pour les patients présentant des menaces
vitales majeures. Il est également important de souligner que le mouvement
des thérapies familiales, au bout de cinquante ans d’existence, reste soumis à
une évolution rapide des pratiques, s’ajustant sans cesse aux contraintes des
singularités cliniques, en fonction de la grande diversité des méthodes et des
techniques qui ont pu jusqu’ici être mises en oeuvre et formalisées.
Quelles sont les données sur l’évaluation comparative
des différentes thérapies ?
Ces dernières décennies, le domaine de la recherche consacrée à la comparaison
des différentes formes de psychothérapie s’est considérablement développé
et a abouti à de nombreuses recommandations thérapeutiques dans
divers pays. Néanmoins, effectuer des comparaisons entre les différentes
Psychothérapie – Trois approches évaluées
42
approches est une démarche difficile dans le processus d’évaluation des
psychothérapies.
Dans cette partie, seules sont analysées les études visant directement à modifier
les critères diagnostiques d’un trouble, les symptômes ou divers aspects du
fonctionnement du patient. Ces études incluent des méta-analyses et des
études contrôlées randomisées ayant effectué des comparaisons directes entre
deux types de thérapie, ainsi que celles qui ont comparé l’efficacité de différentes
psychothérapies par rapport à un groupe contrôle au sein d’une même
étude. Le groupe contrôle peut être constitué de personnes n’ayant suivi
aucun traitement actif (groupe en liste d’attente, par exemple) ou de patients
ayant reçu une forme de psychothérapie « standard » de soutien14. La comparaison
à une thérapie de soutien permet d’identifier les effets spécifiques d’un
traitement donné, au-delà des bénéfices attendus de contacts positifs et réguliers
avec autrui.
Considérant d’abord les effets globaux, toutes pathologies confondues, des
psychothérapies, 5 méta-analyses fondées sur presque 700 études effectuées
depuis 60 ans ont été identifiées. Ces études, très diverses sur le plan méthodologique,
portent pour la plupart sur des personnes atteintes de troubles
anxieux et dépressifs. Leurs observations montrent que la psychothérapie
(toutes formes analysées ensemble) est plus efficace que l’absence de traitement.
Le résultat moyen pour les patients traités est de 70 à 80 % supérieur à
celui pour les patients non traités. Dans les cinq méta-analyses, la différence
est statistiquement significative. Cependant, les effets globalement positifs
des psychothérapies ne signifient pas que toutes les formes de psychothérapie
sont efficaces de la même façon, ni que les psychothérapies sont efficaces
lorsqu’elles sont considérées au niveau individuel. Les méta-analyses indiquant
des effets positifs en faveur de la psychothérapie montrent aussi que le
plus souvent les résultats positifs sont associés à la thérapie cognitivocomportementale,
et répartis en deux catégories : ceux pour lesquels la TCC
arrive en première position par rapport à un classement des tailles d’effet, et
ceux, plus nombreux, obtenus par des comparaisons directes entre différentes
formes de psychothérapie. En dehors de ces résultats, ces cinq méta-analyses
ne permettent pas de classer en termes d’efficacité générale les autres psychothérapies.
S’il peut s’avérer utile de savoir si la psychothérapie est efficace en général,
une bonne prise en charge des patients repose essentiellement sur l’évaluation
de l’efficacité selon les formes spécifiques des troubles mentaux.
Pour divers syndromes anxieux analysés ensemble, une méta-analyse a
montré que l’approche TCC est plus efficace que les thérapies « verbales »
14. Ces thérapies sont connues sous des noms divers (psychothérapie générale, thérapie de
soutien, thérapie non directive{). Certaines approches humanistes, dont la thérapie rogerienne,
sont également considérées comme des thérapies de soutien car elles considèrent l’empathie
et le soutien des thérapeutes comme des mécanismes fondamentaux de changement.
Synthèse
43
(approches psychodynamiques et gestalt15 confondues) et que la thérapie de
soutien. Une étude contrôlée randomisée a comparé l’approche psychodynamique
à une thérapie de soutien, sur un échantillon de patients atteints de
troubles anxieux variés (et certains de dépression) ; aucune différence significative
d’efficacité n’a été observée.
Dans le trouble anxiété généralisée (TAG), une méta-analyse indique que la
TCC est plus efficace que la thérapie psychodynamique, à la fin du traitement
et après 6 mois de suivi (aucune étude de thérapie familiale n’est incluse dans
la méta-analyse). Parmi les sept études randomisées contrôlées trouvées pour
le TAG, trois ont comparé la TCC à la thérapie psychodynamique et ont
conclu à l’efficacité supérieure de la TCC. Sur les quatre études ayant
comparé TCC et thérapie de soutien, trois se sont prononcées en faveur de la
TCC, et une n’a observé aucune différence.
Dans d’autres études ayant comparé thérapie de soutien et TCC, cette
dernière a été jugée supérieure pour le traitement de la phobie sociale
(3 études), du trouble panique (3 études) et de l’état de stress posttraumatique
(2 études). Pour ces troubles, la littérature ne fait pas état
d’études ayant comparé les approches psychodynamiques ou familiales à une
thérapie de soutien, et aucune étude randomisée contrôlée n’a été recensée
pour les phobies spécifiques. Chez des patients en état de stress posttraumatique,
une étude contrôlée randomisée comparant thérapie psychodynamique
et TCC ne montre pas de différence significative entre ces deux
thérapies dont les résultats sont supérieurs à ceux obtenus chez les sujets non
traités.
L’ensemble des études ayant effectué un suivi des patients montre que les
gains thérapeutiques, quelles que soient les thérapies, sont en général stables
dans le temps pour la majorité des personnes traitées pour troubles anxieux.
La même observation peut être constatée pour l’ensemble des troubles
examinés par cette expertise. De plus, les études ne rapportent de substitution
de symptômes pour aucune des thérapies étudiées (y compris les TCC),
dans les mois ou années constituant la période de suivi consécutive au traitement.
La dépression est un syndrome hétérogène impliquant des facteurs étiologiques
divers et peut être prise en charge par des options thérapeutiques
variées. Neuf méta-analyses ou revues systématiques ont comparé différentes
formes de psychothérapie, chez l’adulte ou la personne âgée. Dans quatre de
ces études, la TCC a été comparée à plusieurs autres formes de thérapie
analysées dans une seule catégorie représentant « d’autres thérapies » : thérapies
interpersonnelles, thérapie psychodynamique et thérapie de soutien.
15. Une thérapie phénoménologique-existentielle de F. Perls (1940) fondée sur la prise de
conscience de ses actes, émotions et croyances, ainsi que l’acceptation et l’estime de
soi-même.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
44
Toutes ont conclu à une plus grande efficacité de la TCC en fin du traitement.
De plus, une méta-analyse a rapporté la supériorité de la TCC après un
suivi de un à douze mois sans diminution de la taille des effets observés
initialement. Deux méta-analyses comparant psychothérapie psychodynamique
et TCC ont obtenu des résultats divergents. L’une, comparant directement
psychothérapie psychodynamique brève et TCC, n’a trouvé aucune
différence significative, l’efficacité de la TCC mais pas celle de la thérapie
psychodynamique était statistiquement différente du non-traitement. Dans
l’autre méta-analyse, il n’y avait pas non plus de différence significative entre
la thérapie psychodynamique et la TCC, et les deux traitements étaient plus
efficaces qu’une thérapie de soutien.
Deux revues systématiques ont comparé différentes formes de psychothérapie
pour les troubles dépressifs. Dans la première, 9 études comparant l’approche
psychodynamique et la TCC ont été examinées : 5 ont obtenu des résultats
équivalents pour les deux approches et 4 ont trouvé que la TCC était supérieure
; dans les autres comparaisons, la TCC était équivalente à la thérapie
interpersonnelle dans une étude, et équivalente à une thérapie de soutien
dans quatre autres ; la seule étude à avoir comparé thérapie psychodynamique
et thérapie de soutien n’a trouvé aucune différence. Dans la deuxième revue
systématique concernant la dépression chez la personne âgée, 3 études ont
comparé thérapie psychodynamique et TCC. Aucune différence n’a été
observée entre les deux thérapies en fin de traitement, mais deux des trois
études ont trouvé une plus grande amélioration et une meilleure maintenance
des gains au suivi chez les patients traités par TCC.
Quinze études contrôlées randomisées récentes ont procédé à une comparaison
directe de l’approche psychodynamique et de la TCC dans le traitement
de la dépression, la plupart avec un suivi des patients qui varie entre 3
et 18 mois après la fin du traitement. Il s’agit dans presque tous les cas de
formes brèves de psychothérapies (entre 8 et 20 séances). La majorité des
études ont trouvé que la thérapie psychodynamique et la TCC étaient associées
à l’amélioration de la dépression. Onze études ont montré la supériorité
de l’efficacité de la TCC soit à la fin du traitement, soit au suivi ; aucune
étude n’a observé la supériorité de l’efficacité de la thérapie psychodynamique.
On peut remarquer que les études qui concluent à la supériorité de la
TCC seulement au suivi, ou avec une amplitude des résultats plus prononcée
au suivi qu’à la fin du traitement, suggèrent un effet « d’incubation » indiquant
que les bénéfices de la TCC ne sont pas limités à la période de
traitement actif.
Chez les patients déprimés, 2 études sur 4 montrent une supériorité de l’efficacité
de la TCC par rapport à une thérapie de soutien, tandis que deux ne
trouvent pas de différence. La seule étude à avoir comparé la thérapie psychodynamique
à une thérapie de soutien ne trouve aucune différence. Dans le
programme collaboratif pour le traitement de la dépression du National institute
of mental health (NIMH) aux États-Unis, deux études montrent que la
Synthèse
45
thérapie interpersonnelle et la TCC sont efficaces pour la prise en charge de
la dépression, mais sans différence significative entre ces deux approches.
Résultats des évaluations comparatives des différentes approches (TP, TCC, TF)
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles anxieux
Trouble anxieux
généralisé
TP/TCC : 1 méta-analyse,
3 études contrôlées
TCC/TS : 1 méta-analyse,
4 études contrôlées
Meilleure efficacité de la TCC
Meilleure efficacité de la TCC
Trouble panique TCC/TS : 3 études contrôlées Meilleure efficacité de la TCC
Phobie sociale TCC/TS : 3 études contrôlées Meilleure efficacité de la TCC
Stress post-traumatique TP/TCC/ : 1 étude contrôlée
TCC/TS : 2 études contrôlées
Pas de différence d’efficacité entre ces deux
thérapies
Meilleure efficacité de la TCC
Troubles de l’humeur
Dépression du sujet
adulte ou âgé
TP/TCC : 2 méta-analyses,
2 revues, 15 études contrôlées
Résultats de méta-analyses divergents ; pas de
différence observée (50 % des études) ou
supériorité de la TCC (50 % des études)
Résultats des études analysées dans les
revues : TCC supérieure dans la majorité (73 %)
des études contrôlées
TCC/ «autres » :
4 méta-analyses
TCC supérieure aux « autres » thérapies
TCC/TS : 1 méta-analyse ;
4 études contrôlées
Meilleure efficacité de la TCC dans la
méta-analyse et dans la moitié des études
contrôlées
TCC/TI : 2 études contrôlées Pas de différence d’efficacité entre ces deux
thérapies
TP/TS : 1 étude contrôlée Pas de différence d’efficacité entre ces deux
thérapies
Dépression majeure de
l’adolescent
TCC/TF : 2 études contrôlées Résultats divergents
TCC/TS : 3 études contrôlées Meilleure efficacité de la TCC
TF/TS : 2 études contrôlées Résultats divergents
TCC/IP : 1 étude contrôlée Pas de différence d’efficacité entre ces deux
thérapies
Schizophrénie
Schizophrénie
(période non aiguë)
TP/TCC/TF : 2 méta-analyses Peu de différences d’efficacité entre TF
(psycho-éducation) et TCC ; TCC et TF
supérieures à TP
TP/TCC : 1 étude contrôlée Meilleure efficacité de la TCC
TP/TS : 1 étude contrôlée Thérapie psychodynamique plus bénéfique pour
le fonctionnement du moi et la cognition, moins
bénéfique pour les rechutes
TF/TS : 1 étude contrôlée Meilleure efficacité de la thérapie familiale sur
l’amélioration des symptômes résiduels
Schizophrénie
(période aiguë)
TCC/TSR : 1 étude contrôlée
TCC/TS : 1 étude contrôlée
TCC/TS psycho-éducation :
1 étude contrôlée
Meilleure efficacité de la TCC
Meilleure efficacité de la TCC
Différence non significative ; tendance à moins
de rechutes avec la TCC
Psychothérapie – Trois approches évaluées
46
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles du comportement alimentaire
Boulimie TP/TCC/TF : 1 méta-analyse ;
1 étude contrôlée
Pas de différence significative entre les
thérapies
TP/TCC : 3 études contrôlées Peu de différence entre ces thérapies
ou résultats divergents
TP/TF/TS : 2 études contrôlées Peu de différence entre ces thérapies
TCC/MET : 2 études contrôlées Pas de différence entre ces thérapies
ou résultats divergents
TCC/TI : 2 études contrôlées Peu de différence entre ces thérapies
ou résultats divergents
Anorexie TP/TCC : 2 études contrôlées Peu de différence entre ces thérapies
ou résultats divergents
TP/TF/TS : 1 étude contrôlée Peu de différence entre ces thérapies
ou résultats divergents mais meilleure efficacité
de la thérapie familiale pour l’anorexie récente
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TS : thérapie de soutien ; TI :
thérapie interpersonnelle ; TF : thérapie familiale ; TSR : thérapie standard de récréation ; « autres » : TP, TS, TI
analysées dans une seule catégorie ; MET : thérapie de motivation
La schizophrénie se caractérise par des symptômes psychotiques présents lors
de la phase active (tels les hallucinations ou le délire) et, fréquemment, par
des déficits persistants dans le domaine du fonctionnement social ou occupationnel
en phase résiduelle. Pour ce trouble, les différentes formes de psychothérapie
sont évaluées comme un complément aux traitements
médicamenteux standard. Les deux méta-analyses comparatives sur le sujet
ont examiné plus d’une centaine d’études comparant diverses formes de
psychothérapie dans le traitement de la schizophrénie (symptômes en phase
aiguë ou résiduelle, taux de rechutes). Elles ont toutes deux observé que les
thérapies familiales (psycho-éducation) avaient les effets les plus importants
en fin de traitement ; l’effet de la TCC était égal ou un peu inférieur à celui
de l’approche familiale ; les traitements psychanalytiques ou psychodynamiques
étaient les moins efficaces. Cependant, des comparaisons spécifiques
entre thérapies (deux à deux) n’ont pas ou peu été effectuées. Six études
randomisées contrôlées portant sur différentes psychothérapies dans la schizophrénie
ont été examinées, quatre ont comparé la TCC à d’autres approches
psychothérapiques avec une période de suivi de 9 à 24 mois. La TCC
s’est montrée plus efficace qu’une thérapie psychodynamique (1 étude), une
thérapie de récréation (1 étude) et une thérapie de soutien (2 études). Dans
une étude ayant examiné l’efficacité de la thérapie psychodynamique par
rapport à une thérapie dite « adaptation à la réalité/soutien », avec un suivi
de 2 ans, les auteurs ont observé peu de différences d’efficacité. Enfin, une
comparaison entre la thérapie « personnelle » (une approche de coping ou
stratégie d’adaptation, centrée sur la réactivité au stress), la thérapie familiale
et la thérapie de soutien, menée sur une période de 3 ans, n’a pas montré de
supériorité globale de l’une des thérapies par rapport aux autres, mais des
Synthèse
47
gains différents étaient observés en fonction des conditions de vie du patient
(selon qu’il vivait seul ou en famille).
Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que
plusieurs formes de psychothérapie sont efficaces. La seule méta-analyse qui
concerne la boulimie ne dégage aucune différence significative entre les
diverses thérapies examinées (thérapie psychodynamique, TCC, thérapie
familiale, soutien standard). Dans 9 études randomisées contrôlées sur la
boulimie, conduites après 1992 (date de la méta-analyse citée ci-dessus),
diverses formes de psychothérapie, (psychodynamique, TCC, thérapie familiale,
thérapie interpersonnelle, thérapie de soutien) ont été comparées. Bien
que des différences significatives aient été observées, les résultats des études
sont disparates et ne permettent pas de tirer une conclusion générale quant à
la supériorité d’une approche sur une autre. Pour le traitement de l’anorexie,
la littérature est beaucoup plus restreinte (3 études contrôlées) et ne montre
pas de différence significative d’efficacité entre les thérapies : psychodynamique,
TCC, thérapie familiale, thérapie de soutien.
De même, pour d’autres troubles chez l’adulte, notamment la dépendance à
l’alcool et les troubles de la personnalité, la littérature n’est pas suffisamment
conséquente pour permettre une analyse comparative des différentes psychothérapies
faisant l’objet de cette expertise.
Enfin, pour les troubles de l’enfant et de l’adolescent, les méta-analyses
démontrent qu’à l’issue de la psychothérapie, un nombre significativement
plus élevé d’enfants traités que de sujets contrôles non traités sont améliorés
et que les tailles d’effet moyennes des psychothérapies sont comparables à
celles rapportées chez l’adulte. De plus, les effets des psychothérapies sont en
général supérieurs pour les traitements TCC comparés aux traitements non
TCC (thérapie psychodynamique et thérapie de soutien), et légèrement plus
grands pour les thérapies familiales ou de soutien en comparaison des traitements
psychodynamiques. En ce qui concerne les données par trouble spécifique,
les comparaisons entre approches sont relativement limitées en
nombre, à l’exception de celles sur la dépression et les troubles anxieux. Pour
ces syndromes, les études comparatives chez l’enfant et l’adolescent tendent à
montrer des résultats similaires à ceux décrits chez l’adulte. À titre
d’exemple, les quatre études récentes, de bonne qualité méthodologique, sur
la dépression, avec un suivi jusqu’à 2 ans, observent le plus souvent une
équivalence générale entre TCC et thérapie interpersonnelle et une efficacité
supérieure de la TCC par rapport aux autres approches. La thérapie
familiale est plus efficace que d’autres thérapies dans l’une des études, en
particulier pour les problèmes familiaux et les relations parents-enfants ;
aucune étude n’inclut des traitements psychodynamiques (psychanalytique).
Au total, malgré certaines similarités avec les résultats observés chez l’adulte,
le nombre plus restreint d’études chez l’enfant et l’adolescent et leurs
faiblesses méthodologiques empêchent, à l’heure actuelle, de déterminer avec
Psychothérapie – Trois approches évaluées
48
la même précision les différences d’efficacité entre les diverses formes de
psychothérapie.
Niveaux de preuves chez l’adulte démontrant une efficacité supérieure établie
par des études comparatives entre les trois approches étudiées
Efficacité supérieure prouvée
Trouble anxieux généralisé TCC versus thérapie psychodynamique
Dépression majeure TCC versus thérapie psychodynamique
Présomption d’efficacité supérieure
Schizophrénie Thérapie familiale psycho-éducative versus thérapie psychodynamique
TCC versus thérapie psychodynamique
Niveaux de preuves chez l’adulte démontrant une efficacité supérieure d’une
thérapie en comparaison avec une thérapie de soutien
Efficacité supérieure prouvée
Trouble anxieux généralisé TCC
Trouble panique TCC
Phobie sociale TCC
Stress post-traumatique TCC
Dépression majeure TCC
Présomption d’efficacité supérieure
Schizophrénie Thérapie familiale psycho-éducative
TCC
Quels sont les éléments d’évaluation permettant
d’apprécier quelle thérapie convient à quel trouble ?
Pour chacun des trois types d’approches retenus dans cette expertise – thérapie
psychodynamique (psychanalytique), TCC et thérapie familiale –, un
bilan des études portant sur l’évaluation de leur efficacité en comparaison à
un groupe contrôle a été réalisé. De plus, les résultats des études comparant
l’efficacité de ces thérapies ont été rapportés. L’ensemble de ces analyses
permet dans une dernière étape de présenter pour chacun des troubles, les
thérapies susceptibles d’apporter aux patients un bénéfice dans le cadre du
soin.
Les données de la littérature concernant les sujets atteints de schizophrénie
en phase aiguë ou hospitalisés ont établi l’efficacité des thérapies familiales
associées aux antipsychotiques sur le taux de rechute à 2 ans (1 métaanalyse),
une présomption d’efficacité à court terme des thérapies cognitives
Synthèse
49
associées aux antipsychotiques (1 méta-analyse), et l’inefficacité des thérapies
psychodynamiques seules ou associées au traitement médicamenteux
(1 méta-analyse de bonne qualité mais n’ayant pu utiliser que les données de
3 études anciennes, en l’absence d’autres données publiées exploitables).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Schizophrénie 3 méta-analyses TCC Efficacité modérée des TCC sur le taux de rechute à 2 ans
chez les sujets schizophrènes en phase aiguë ou hospitalisés,
en association aux antipsychotiques
Efficacité des TCC chez les patients stabilisés suivis en
ambulatoire, en association aux antipsychotiques
1 méta-analyse TCC
et TF(PE)
1 méta-analyse PE
3 méta-analyses TF
(dont 2 avec PE)
Efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à
2 ans chez les sujets schizophrènes en phase aiguë ou
hospitalisés, en association aux antipsychotiques
Efficacité de l’approche psycho-éducative (familiale ou centrée
sur le patient) chez les patients stabilisés suivis en
ambulatoire, en association aux antipsychotiques
1 méta-analyse TP
1 revue systématique TP
Pas d’efficacité démontrée pour les TP sur l’évolution clinique
des sujets schizophrènes
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TF : thérapie familiale ; PE : approche psycho-éducative ; TP : thérapie
psychodynamique
Concernant les patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire,
3 méta-analyses établissent l’efficacité de l’approche cognitivo-comportementale,
en association avec un traitement médicamenteux, sur l’acquisition
d’habiletés sociales ou l’amélioration de la gestion des émotions, avec un
suivi moyen de 5 mois. L’approche psycho-éducative, associée au traitement
médicamenteux, a également fait la preuve de son efficacité sur le taux de
rechute à 1 et 2 ans, lorsque l’approche est familiale (2 méta-analyses), et sur
le taux de rechute à 18 mois lorsqu’elle est centrée sur le patient (1 métaanalyse).
L’efficacité de l’approche psychodynamique (1 méta-analyse et
1 revue) n’a pas été établie, même lorsqu’elle est associée aux antipsychotiques,
sur l’évolution clinique des sujets. Les comparaisons directes entre les
diverses approches psychothérapeutiques, quant à elles, ont permis d’établir
la supériorité en termes d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales
et de l’approche psycho-éducative.
En ce qui concerne les troubles de l’humeur, les données disponibles sur le
trouble bipolaire ne concernent que l’approche psycho-éducative et
montrent son efficacité, associée au traitement médicamenteux, sur le fonctionnement
global et la compliance au traitement lorsque la psychothérapie
est familiale (conjugale) (1 étude contrôlée) et sur le délai de survenue des
rechutes maniaques (mais non dépressives) à 18 mois quand elle ne s’adresse
qu’aux patients (1 étude contrôlée). Aucune comparaison entre les psychothérapies
destinées au traitement du trouble bipolaire a fortiori n’a été
réalisée.
Psychothérapie – Trois approches évaluées
50
Pour les troubles dépressifs chez des patients hospitalisés et en association aux
antidépresseurs, il a été établi que les thérapies cognitivo-comportementales
ont un effet sur la symptomatologie dépressive (1 méta-analyse). La psychoéducation
familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des
patients (1 étude contrôlée) et les thérapies psychodynamiques un effet sur
l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation des patients (1 étude
contrôlée). Le niveau de preuves d’efficacité dans cette indication est supérieur
pour les TCC, et les études contrôlées comparant approches psychodynamique
et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la
seconde.
Pour des troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère, traités en ambulatoire,
les thérapies cognitives ont fait la preuve de leur supériorité sur les
traitements antidépresseurs en termes d’efficacité (2 méta-analyses). Les
thérapies interpersonnelles ont une efficacité comparable à celle des thérapies
cognitives (1 méta-analyse). Concernant les thérapies psychodynamiques,
les données sont éparses. Elles n’ont pas, contrairement aux thérapies
interpersonnelles, montré une efficacité comparable à celles des TCC
(1 méta-analyse). Les thérapies de couple seraient également efficaces pour
les sujets vivant avec un conjoint critique (1 étude contrôlée).
C’est dans les troubles anxieux que les thérapies cognitivo-comportementales
ont, de loin, été les plus étudiées. Leur efficacité est la mieux établie dans le
trouble panique, qu’elles soient associées ou non aux antidépresseurs
(2 méta-analyses), dans le trouble anxieux généralisé, associées ou non aux
traitements médicamenteux (1 méta-analyse), dans l’état de stress posttraumatique
(2 méta-analyses, dont 1 concernant l’EMDR), dans les troubles
obsessionnels compulsifs (3 méta-analyses), dans les phobies sociales
(3 méta-analyses) et dans diverses phobies spécifiques (6 études contrôlées).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles de l’humeur
Trouble bipolaire 2 études contrôlées PE
(dont une en TF)
Efficacité de l’approche psycho-éducative familiale ou
individuelle, en association au traitement médicamenteux
Troubles dépressifs
chez des patients
hospitalisés
1 méta-analyse TCC Efficacité des TCC sur les symptômes dépressifs
1 étude contrôlée
PE(TF)
Efficacité de la psycho-éducation familiale à court terme
sur le fonctionnement global, en association au traitement
médicamenteux
1 étude contrôlée TP Efficacité des TP sur l’adaptation sociale et la durée
d’hospitalisation, en association au traitement
médicamenteux
Synthèse
51
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles dépressifs
d’intensité moyenne ou
légère
2 méta-analyses TCC
1 méta-analyse TCC et
TI
Efficacité des TCC et des TI
1 méta-analyse TCC et
TV
Efficacité des thérapies verbales, donc possiblement des
TP
1 méta-analyse TCC et
TP chez le sujet âgé
Efficacité des TCC chez le sujet âgé déprimé
Troubles dépressifs
majeurs
1 étude contrôlée TF
(de couple)
Efficacité des TF (de couple) chez les sujets vivant avec
un partenaire critique
PE : approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale ; TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie
psychodynamique ; TI : thérapie interpersonnelle ; TV : thérapie verbale
Les thérapies psychodynamiques brèves employées en association au traitement
antidépresseur sont efficaces, avec un moindre niveau de preuves que
les TCC, dans la prévention des rechutes du trouble panique, à 9 mois de
l’arrêt du traitement antidépresseur (1 étude contrôlée) Elles ont également
une présomption d’efficacité dans l’état de stress post-traumatique (1 étude
contrôlée) ; Elles n’ont pas à ce jour été étudiées dans d’autres troubles
anxieux. Les comparaisons entre les différentes approches (incluant les métaanalyses
comparatives) ont également montré que les TCC sont les thérapies
les plus efficaces pour tous les troubles anxieux.
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles anxieux
Trouble panique 1 méta-analyses TCC
1 étude contrôlée TPB
Efficacité des TCC dans la prévention des rechutes
Efficacité des TPB dans la prévention des rechutes
Trouble anxieux généralisé 1 méta-analyse TCC Efficacité des TCC
Stress post-traumatique 2 méta-analyses TCC
1 étude contrôlée TP
Efficacité des TCC et des TP
Trouble obsessionnel
compulsif
3 méta-analyses TCC Efficacité des TCC
Phobie sociale 3 méta-analyses TCC Efficacité des TCC
Phobie spécifique 6 études contrôlées TCC Efficacité des TCC
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TPB : thérapie psychodynamique brève ; TP : thérapie psychodynamique
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou
non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité (6 méta-analyses),
ainsi que les thérapies interpersonnelles (1 méta-analyse, 1 étude contrôlée).
Dans l’anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait la preuve de leur
efficacité, mais seulement chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans
d’évolution et jusqu’à 5 ans de suivi (3 études contrôlées, 1 revue systématique
non méta-analytique). L’approche cognitivo-comportementale n’a pas
Psychothérapie – Trois approches évaluées
52
montré d’efficacité sur les symptômes (résultats disparates dans 1 revue systématique
non méta-analytique et 2 études contrôlées), mais une présomption
d’efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes (1 étude
contrôlée).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Trouble des comportements alimentaires
Boulimie 6 méta-analyses TCC
1 méta-analyse TI
1 étude contrôlée TI
1 revue systématique PE
Efficacité bien établie des TCC et établie de la TI
Efficacité possible de l’approche PE
Anorexie mentale 5 études contrôlées TF
1 revue systématique TF(TCC)
1 revue systématique TCC
Efficacité établie des TF chez les patients jeunes
Pas d’efficacité démontrée des TCC
(sauf sous forme de TF)
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TI : thérapie interpersonnelle ; TP : thérapie psychodynamique ; PE :
approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale
Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus
étudiée et les thérapies psychodynamiques (1 méta-analyse et 1 étude
contrôlée), ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi, les thérapies
cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et 5 études contrôlées),
ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Les thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) et les thérapies
cognitivo-comportementales apparaissent efficaces à 7 mois de suivi pour la
personnalité antisociale, lorsque les sujets sont également déprimés (1 étude
contrôlée), et à 6 mois de suivi dans certains troubles de la personnalité
(1 méta-analyse et 1 étude contrôlée).
Pour les troubles de la personnalité comme pour les troubles des comportements
alimentaires, aucune étude contrôlée n’a établi à l’heure actuelle
qu’une thérapie était plus efficace qu’une autre.
Dans les troubles liés à l’abus ou à la dépendance à l’alcool, l’efficacité des
thérapies familiales (2 méta-analyses, 1 revue systématique et 1 étude systématique)
et des thérapies cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et
1 étude contrôlée TCC) reste encore de l’ordre de la présomption scientifique.
Les thérapies d’inspiration psychanalytique n’ont pas été étudiées dans
cette indication.
Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent que les
thérapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thérapies cognitivocomportementales
pour les troubles liés à l’abus ou à la dépendance à l’alcool
(1 étude contrôlée).
Synthèse
53
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles de la personnalité 1 méta-analyse TP et TCC
1 étude contrôlée TP et TCC
5 études contrôlées TCC
2 études contrôlées TP
Efficacité des TP et des TCC pour les
troubles de la personnalité (surtout de type
borderline et de type antisocial si
dépression associée)
Alcoolodépendance 2 méta-analyses et 1 revue
systématique TF
1 méta-analyse et 1 étude
contrôlée TCC
1 étude contrôlée (TM, TCC)
Efficacité des TF dans le maintien de
l’abstinence
Efficacité des TCC dans le maintien de
l’abstinence
Efficacité comparable des TM et des TCC
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TF : thérapie familiale ; TM : thérapie
motivationnelle ; GA : groupe d’aide
Enfin, dans les études analysées il n’a pas été mis en évidence de substitution
ou de déplacement des symptômes à court ou long terme quels que soient la
thérapie ou le trouble examinés par cette expertise.
Niveaux de preuves d’efficacité des trois approches psychothérapiques examinées
chez l’adulte*
Efficacité établie (1) ou présomption d’efficacité (2)
Schizophrénie (phase aiguë) avec médicaments Thérapie psycho-éducative familiale sur taux de
rechute à 2 ans (1)
Approche TCC (2)
Schizophrénie (stabilisée suivie en ambulatoire) avec
médicaments
Approche psycho-éducative familiale (1)
Approche TCC (acquisition d’habiletés sociales,
gestion des émotions) (1)
Dépression hospitalisée sous antidépresseurs Approche TCC (1)
Trouble bipolaire avec médicaments Approche psycho-éducative familiale (conjugale) et
approche TCC (2)
Dépression moyenne Approche TCC (1)
Trouble panique Approche TCC (1)
Approche psychodynamique brève avec
antidépresseurs (2)
Stress post-traumatique Approche TCC (dont EMDR) (1)
Approche psychodynamique brève (2)
Troubles anxieux (TAG, TOC, phobies) Approche TCC (1)
Boulimie Approche TCC (1)
Anorexie Thérapies familiales chez les patients jeunes (2) ;
approche TCC pour la prévention des rechutes (2)
Troubles de la personnalité Approche psychodynamique (1)
Approche TCC (1)
Alcoolodépendance Thérapie familiale et approche TCC dans le maintien
de l’abstinence (1)
TCC : Thérapie cognitivo-comportementale ; EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing
*Pour les niveaux de preuve concernant les thérapies appliquées à l’enfant, voir les tableaux précédents
Psychothérapie – Trois approches évaluées
54
En conclusion, l’analyse de la littérature réalisée dans le cadre de cette
expertise a permis d’établir un bilan des travaux qui se sont intéressés à
l’évaluation de la thérapie psychodynamique (psychanalytique), de la
thérapie cognitivo-comportementale et de la thérapie familiale et de couple,
selon les critères scientifiques actuellement reconnus.
Cette démarche s’inscrit dans un objectif d’aide à la décision en santé
publique. Elle s’appuie sur les résultats des études contrôlées réalisées en
population clinique et adaptées à cet objectif sans méconnaître les limites
méthodologiques d’un tel exercice, abordées au début de l’expertise.
L’amélioration des syndromes cliniques a été retenue comme critère principal
pour évaluer l’efficacité des thérapies, d’autres critères comme l’amélioration
du fonctionnement de la personne, de sa qualité de vie et de l’adaptation
sociale ont également été pris en compte dans certaines des analyses. Le
travail de synthèse réalisé par cette expertise permet d’apprécier l’efficacité de
chacune des trois approches prise isolément en comparaison avec l’absence
de traitement (placebo ou liste d’attente) et selon les troubles envisagés. En
fonction des troubles, certaines approches semblent plus efficaces que
d’autres (voir tableau ci-dessus).
Les conclusions qui découlent de l’analyse et de la synthèse des études
d’évaluation répertoriées dans la littérature, constituent un éclairage utile
aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne
en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et
la conduite d’une thérapie, l’information des usagers et la formation des
thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles,
elles sont deux points majeurs pour améliorer l’offre de soin et le
travail en réseau des différents acteurs de santé.
Synthèse
55
POUR COMMANDER L’OUVRAGE D’EXPERTISE COLLECTIVE
« Psychothérapie, trois approches évaluées »
Éditions Inserm, ISBN 2-85598-831-4, 568 pages, Février 2004
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Paris, le 26 février 2004
Dossier de presse
« Psychothérapie, trois approches évaluées »
Une Expertise Collective de l’Inserm
Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour réaliser une expertise collective à partir de la littérature internationale sur l’évaluation de différentes psychothérapies appliquées au soin des troubles mentaux.
Deux associations françaises, l’Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) et la Fédération nationale des associations d’(ex)patients de psychiatrie (FNAP-Psy) se sont associées à la DGS dans cette démarche.
L’Inserm a réuni un groupe d’experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens) qui ont pris en considération trois approches psychothérapiques :
• l’approche psychodynamique (psychanalytique),
• l’approche cognitivo-comportementale,
• l’approche familiale et de couple.
Durant plus d’une année, les experts ont analysé environ 1 000 articles issus de la littérature scientifique internationale. Pour la première fois en France, une démarche d’évaluation concerne trois approches psychothérapiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux, allant de la dépression et des troubles anxieux à la schizophrénie et l’autisme.
Les troubles pris en compte dans cette expertise sont :
Chez l’adulte : les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, les schizophrénies, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de la personnalité, l’alcoolodépendance.
Chez l’enfant et l’adolescent : l’autisme, l’hyperactivité, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de l’humeur, et les troubles anxieux.
Trois approches évaluées
L’approche psychodynamique (psychanalytique)
L’approche psychodynamique s’appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert*. Née des travaux de Sigmund Freud, elle s’est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique…).
Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l’utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.
Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d’au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l’organisation psychique.
Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.
Chez l’enfant, l’application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux…). Le jeu est également un moyen pour l’enfant de se défendre des affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.
La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s’adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s’étale sur 5 à 8 ans.
L’approche cognitivo-comportementale
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l’information.
L’étape préalable est l’analyse des relations entre les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l’environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.
La relation thérapeutique se fonde sur « l’ici et maintenant », la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.
Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute.
Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.
De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l’adolescent et l’enfant, selon l’âge et avec le soutien de manuels spécifiques.
* le transfert désigne le fait qu'une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé.
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Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d’ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.
Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d’un mémoire.
L’approche familiale ou de couple
Dans l’approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l’existence de troubles mentaux de l’un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l’origine du trouble.
Les thérapies familiales ou de couple peuvent s’appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, … Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.
Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d’un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l’objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l’élargissement des réseaux familiaux.
Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s’agit d’élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, …) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d’autres thérapies de type écosystémique, il s’agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.
Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d’enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d’études en psychiatrie ou psychologie clinique.
3
Peut-on évaluer les psychothérapies et comment ?
Le groupe d’experts réunis par l’Inserm s’est interrogé sur la pertinence de l’évaluation des psychothérapies à travers trois questions :
• quelle est la définition de la population de patients à traiter ?
• comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ?
• comment prouver cette efficacité ?
La définition des « patients à traiter » n’est pas toujours consensuelle et peut parfois entraver l’exploitation clinique des résultats. Cependant, dans la littérature scientifique que les experts ont analysée, les patients à traiter répondent le plus souvent aux troubles définis par la classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10) qui présente une grande similitude avec la classification américaine DSM (DSM-IV). Cette segmentation des troubles, indispensable pour avoir une vue d’ensemble, ne signifie pas pour autant que l’on ignore que chaque patient peut ressentir des souffrances non catégorisables.
En psychothérapie, les mesures de l’efficacité d’une thérapie portent souvent sur des caractéristiques subjectives. Même pour des caractéristiques subjectives, on peut recourir à un système numérique permettant de quantifier une amélioration clinique (à partir de questionnaires ou d’échelles). Il est vrai que la validité de ces mesures est plus facile à démontrer si ces dernières ont été adaptées à la psychothérapie étudiée.
Le critère d’évaluation le plus souvent utilisé dans la littérature analysée concerne l’amélioration des symptômes dans le cadre d’un trouble. De manière moins fréquente, les études ont parfois évalué l’amélioration de la qualité de vie et de l’adaptation sociale du patient. Si évaluer l’efficacité d’une psychothérapie à partir de l’amélioration d’un symptôme ne constitue qu’un élément limité d’appréciation, cependant le symptôme est un élément incontournable de l’état de santé mentale des patients.
Dans le domaine de l’évaluation des thérapeutiques, se pose aussi la question de la singularité du couple patient/soignant. La reproductibilité des études est ainsi affaiblie par rapport aux études dans le domaine de la physique, de la chimie ou de la biologie. L’avancée des connaissances en thérapeutique prouve néanmoins qu’une évaluation scientifique est possible. L’évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique s’appuie sur les résultats des études randomisées (tirage au sort) contrôlées*.
Les études randomisées contrôlées peuvent être rassemblées dans des méta-analyses (cf. encadré) ou dans des revues systématiques. Pour apprécier la qualité méthodologique des publications, les experts ont noté les méta-analyses sur 7 critères de qualité et les études contrôlées sur 10 critères de qualité (cf. tableau).
La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d’estimer, par le calcul d’une taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez le « sujet traité » par rapport au « sujet contrôle ». Le principe repose donc sur l’idée que l'ensemble des études représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend alors pour hypothèse, que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles.
* Ces études comparent un groupe traité à un groupe comparatif.
4
L’efficacité de chacune des trois approches vis-à-vis des troubles a été évaluée par les experts selon deux niveaux de preuves.
• La preuve d’efficacité est établie lorsque l’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou lorsque des études contrôlées randomisées sont convergentes et de forte puissance statistique.
• La présomption d’efficacité est établie lorsqu’on retrouve une ou plusieurs méta-analyses ou études contrôlées randomisées pouvant se contredire et nécessiter confirmation.
5
Critères d’évaluation des études contrôlées
Les critères d’évaluation
Les notations / 10
1 Symptômes clairement définis
0 - 0,5 - 1
2 Mesures validées
0 - 0,5 - 1
3 Évaluateur indépendant et aveugle
0 - 0,5 - 1
4 Évaluateur entraîné et fiable
0 - 0,5 - 1
5 Traitement présenté dans un manuel
0 - 0,5 - 1
6 Randomisation
0 - 0,5 - 1
7 Fidélité au traitement
0 - 0,5 - 1
8 Pas d’autre traitement concomitant
0 - 0,5 - 1
9 Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux
0 - 0,5 - 1
10 Durée du traitement optimale
0 - 0,5 - 1
Critères d’évaluation des méta-analyses
Les critères de qualité
Les notations / 7
1 Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet
0 - 0,5 - 1
2 Critères de jugement clairement définis
0 - 0,5 - 1
3 Utilisation de méthodes statistiques adéquates
0 - 0,5 - 1
4 Prise en compte de la puissance statistique
0 - 0,5 - 1
5 Comparaison des tailles d’effet
0 - 0,5 - 1
6 Test de l'homogénéité des études
0 - 0,5 - 1
7 Estimation des études non publiées
0 - 0,5 - 1
6
Efficacité des trois approches par pathologie
Pour les personnes atteintes de schizophrénie en phase aiguë ou hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont mis en évidence :
• une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux ans ;
• une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
• pas d’efficacité des thérapies psychodynamiques.
Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et traités par médicament, une efficacité est établie pour l’approche cognitivo-comportementale par l’acquisition d’habiletés sociales et une meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également efficace sur le taux de rechute à deux ans.
Les comparaisons directes entre les approches permettent d’établir une efficacité supérieure de l’approche psycho-éducative familiale et des thérapies cognitivo-comportementales.
Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux troubles de l’humeur, les données disponibles montrent une efficacité de l’approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le fonctionnement global, l’observance du traitement et la survenue des rechutes uniquement maniaques.
Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les thérapies psychodynamiques un effet sur l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation des patients.
Pour des troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère traités en ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas montré une efficacité équivalente à celles des TCC.
Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies spécifiques.
D’après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être également efficaces dans l’état de stress post-traumatique, et n’ont pas été étudiées dans d’autres troubles anxieux.
Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale sur la supériorité d’une approche sur une autre.
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.
Dans l’anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve d’efficacité jusqu’à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes pour lesquelles l’anorexie a débuté avant l’âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d’évolution de leur trouble. L’approche cognitivo-comportementale n’a pas montré d’efficacité sur les symptômes mais une présomption d’efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes.
Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivo-comportementales ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.
7
Dans la dépendance à l’alcool, l’efficacité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer. Les thérapies psychodynamiques n’ont pas été étudiées dans cette indication.
Concernant les enfants et les adolescents, les seules études disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin. Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.
Dans les cas de troubles envahissants du développement et en particulier de l’autisme, des programmes éducatifs et comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans des centres spécialisés ont montré leur efficacité s’ils sont administrés à un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.
Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles anxieux de l’enfant. Une présomption d’efficacité peut être évoquée pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation, hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et peurs). Une étude montre que la participation des parents comme « co-thérapeutes » conforte l’efficacité de ces thérapies cognitivo-comportementales.
Concernant les troubles dépressifs d’intensité modérée, il existe une présomption d’efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.
Pour l’hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive avec une formation comportementale des parents.
Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le traitement par l’apprentissage parental (apprendre les bons comportements à l’enfant) et l’entraînement de l’enfant à la résolution de ses problèmes sont plus efficaces qu’un seul des deux traitements.
Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par cette expertise, il n’a pas été relevé d’apparition de nouveaux symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble examinés.
Les conclusions qui découlent de l’analyse et de la synthèse des études d’évaluation répertoriées dans la littérature constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d’une thérapie, l’information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l’offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé.
8
Qu’est-ce que l’expertise collective ?
L’Expertise Collective Inserm a pour objectif de faire le point, dans un domaine précis, sur l’ensemble des connaissances scientifiques et médicales à partir de l’analyse de la littérature scientifique internationale.
Pour répondre à la question posée, l’Inserm réunit un groupe pluridisciplinaire composé de scientifiques et de médecins. Ces experts rassemblent, analysent les publications scientifiques et en font une synthèse.
Des « lignes – forces » sont dégagées et des recommandations élaborées afin d’aider le commanditaire de l’expertise dans sa prise de décision.
Qui a réalisé cette expertise ? Les experts
Olivier CANCEIL, service hospitalo-universitaire de santé mentale et thérapeutique, secteur 75G14, Centre hospitalier Saint-Anne, Paris
Jean COTTRAUX, unité de traitement de l’anxiété, Hôpital neurologique Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon
Bruno FALISSARD, laboratoire « innovation méthodologique en santé mentale », Université Paris XI, AP-HP, Villejuif
Martine FLAMENT, institut de recherche en santé mentale de l’Université d’Ottawa Ottawa, Canada
Jacques MIERMONT, fédération de services en thérapie familiale, centre hospitalier spécialisé Paul Guiraud, Villejuif
Joel SWENDSEN, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, institut universitaire de France, Université Victor Ségalen, Bordeaux 2
Mardjane TEHERANI, service de psychiatrie, centre Hospitalier universitaire Xavier Bichat-Claude Bernard Paris
Jean-Michel THURIN, psychiatre, Paris
La coordination scientifique
Centre d’expertise collective de l’Inserm, Paris, sous la responsabilité de Jeanne ETIEMBLE
Contact presse Inserm
Céline Goupil
tél. : 01 44 23 60 73
fax. : 01 45 70 76 81
mél : presse@tolbiac.inserm.fr
Cette expertise collective est publiée sous le titre :
Psychothérapie, trois approches évaluées
Editions Inserm, 2004, (550 pages) 50 €
tél. : 01 44 23 60 82
mél : durrande@tolbiac.inserm.fr
• La synthèse de cette expertise collective de l’Inserm est accessible en ligne sur le site web de l’Inserm à l’adresse suivante : http://www.inserm.fr 9

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Voici à la queue leu leu les productions de l'ALP. Nous avons trouvé
plus commode de les disposer ainsi, en vue d'améliorer leur lisibilité.
Pour une lecture au jour le jour, on peut toujours appuyer sur le bouton
ALP de notre site.
80 pages en un mois, cela commence à représenter une production non
négligeable. Bravo à nos collègues !
Nous conservons notre ministre, conformément à nos voeux. Et nous
gardons le moral. Alors, bonne continuation à tous !
PHG
AGENCE LACANIENNE DE PRESSE
Nouvelle série, n° 3 — Paris, le vendredi 28 janvier 2005
Pour une consultation par numéros, consulter le site :
www.forumpsy.org . Sachant qu'un bouton est disponible sur ce site
SNPPsy même
LE FORUM DES PSYS
Paris, le 28 janvier (ALP) — Le 7ème Forum des psys, samedi 5
février 2005, de 14h à 19h « non-stop », à la Mutualité, 24, rue Saint-
Victor, 75005 Paris. Entrée libre, participation aux frais : 20 €
(étudiants : 10 €).
Il se déroulera en présence de M. Philippe Douste-Blazy, Ministre
des Solidarités, de la Santé et de la Famille.
Paris, le 28 janvier (ALP) — L’entretien avec Jacques-Alain Miller
commencé les 13 et 14 janvier se poursuit avec cet échange, recueilli
ce vendredi après-midi.
- Le prochain Forum des psys se déroulera «en présence du
Ministre de la Santé» ? Qu’est-ce que ça veut dire ?
- Oh, c’est juste la formule consacrée pour dire que le ministre
viendra au Forum et y prendra la parole.
- Voilà qui est inattendu.
- N’est-ce pas ?
- Comment cela s’est-il fait ?
- J’en garde la primeur au Forum.
- Mais que va dire le ministre ?
- Nous verrons bien. Une semaine à attendre.
- Vous entretenez le suspense ?
- Mais pas du tout. Ce que le ministre dira est l’affaire du
ministre.
- Et vous, que direz-vous ?
2
- Je l’accueillerai avec faveur, comme j’accueille tous les orateurs
invités.
- Vous l’avez donc invité ?
- Bien entendu.
- Aviez-vous invité son prédécesseur ?
- Non.
- Pourquoi l’un et non pas l’autre ?
- Bonne question. J’ai eu l’occasion d’inviter l’un, non pas l’autre.
- Quelle occasion ?
- Peut-être suis-je trop Vieille France, ce qui serait un comble,
mais je n’imagine pas d’adresser le premier la parole à un ministre de
la République. C’était ainsi à la Cour. C’est ainsi à Buckingham
Palace. Cela me plaît beaucoup. Le pouvoir vous parle, on lui répond.
Si le pouvoir ne vous parle pas, eh bien, on ne s’adresse pas à lui.
- On fait quoi ?
- Oh, bien des choses. On se tait si on n’a rien à dire. Si on est
mécontent, on le manifeste, on harangue la foule, on persifle, on
invective. Aussi bien, si l’on est content et que l’on veuille le faire
savoir, on approuve, on soutient. Mais on n’invite pas. On invite le
pouvoir quand le pouvoir prend l’initiative de vous inviter, et de vous
parler à vous, de préférence gentiment.
- Monsieur Douste-Blazy vous a parlé gentiment ?
- Il faut croire. Et intelligemment. Je ne vois rien de plus naturel
que d’en faire profiter ceux qui viendront au Forum.
- M onsieur Douste-Blazy a du mérite à vous avoir parlé
gentiment et intelligemment, après que vous avez joué les irréductibles
l’an passé.
- C’est aussi ce que j’ai pensé.
- Donc, fini de jouer les irréductibles ?
- Si l’on veut me réduire, je joue les irréductibles. Si l’on veut me
séduire, je joue les séductibles et les séducteurs. Je m’adapte, comme
dirait Kouchner.
- Et que veut Monsieur Douste-Blazy ?
- Dire ce qu’il veut, précisément. Expliquer le sens de son action.
Clarifier des malentendus. Désarmer des préventions. Il est disposé à le
faire devant un public qui ne lui est pas acquis d’emblée, loin de là, et
qui est porté à faire des objections. J’apprécie.
- Sera-t-il écouté ?
- Bien entendu. Rappelez-vous la venue de Viviane Kovess l’an
passé au tout premier de nos Forums. Elle était l’un des trois auteurs
du fameux rapport Cléry-Melin, de funeste mémoire, dont nous avions
révélé l’importance, et que nous combattions avec alacrité. Madame
Kovess m’a fait savoir qu’elle souhaitait s’expliquer, je l’ai invitée,
elle a été écoutée et applaudie. Je crois savoir qu’elle n’a pas gardé un
mauvais souvenir du tout de cet après-midi.
- Mais a-t-elle convaincu ?
- C’est autre chose. La démocratie, c’est de se parler, de s’écouter
les uns les autres, c’est la délibération en commun. Et puis, chacun
décide. Dans notre système, qui est indirect, il y a la représentation,
législative ou exécutive, et ses décisions. Il arrive que ces décisions
3
heurtent des intérêts ou des principes fondamentaux, qu’elles semblent
inspirées par une administration ivre des moyens, sans précédent, de
contrôle, de surveillance et de châtiment que la technique,
l’informatique, lui met entre les mains. Il faut comprendre la haute
administration : elle croit représenter mieux que quiconque l’intérêt
général bien compris, elle sent son pouvoir traditionnel sur la société
lui échapper, elle tient encore en tutelle le législatif et l’exécutif. Alors,
elle abuse, elle se lance dans des plans pharaoniques, elle heurte tout
un chacun. Alors, les heurtés font du raffut, avec plus ou moins de
succès selon les moments. Nous sommes en démocratie, sinon peutêtre
serais-je déjà embastillé, voisin du marquis de Sade ! Au lieu de
ça, un ministre se dérange pour nous, et se met en frais. C’est
beaucoup. Cela mérite d’être salué. Cela mérite une écoute attentive.
Voilà un ministre qui n’est peut-être pas captif de son administration.
- Mais cela ne veut pas dire pour autant qu’il va changer la
politique de son administration.
- Cela ne veut pas dire qu’il va changer la politique de son
administration, ni non plus celle du Forum. En a-t-il même la
possibilité ? Un ministre est un passant, certes considérable, comme
Arthur Rimbaud, mais que peut-il exactement ? Nous allons le savoir.
Non, cela veut dire simplement qu’il nous prend pour interlocuteurs,
parmi d’autres, bien entendu. Nombreux sont ceux qui demandent à
être reçus, et qui le sont. Chez les psys, ça défile au ministère, et
monsieur Basset, par exemple, les reçoit, comme nous avons pu le lire
récemment. Donc, au Forum, nous nous parlerons, nous nous
écouterons, et il y a déjà beaucoup dans la parole et dans l’écoute.
Certes, il n’y a pas tout. L’acte, les actes, c’est autre chose encore.
Mais avant les actes, il y a les signaux. Et le signal que donne
monsieur DB en annonçant sa venue au Forum des psys, qui n’est pas
n’importe quel lieu, qui a été l’an passé au centre d’un tourbillon de
contestation, qui a donné naissance à une multitude de Forums dans
toute la France, lesquels n’ont pas caché leur hostilité à la politique
actuelle de la Direction générale de la Santé, ce signal est « positif »,
comme on dit en langue de bois, c’est-à-dire il fait plaisir.
- Il fait espérer.
- Oh, l’espoir, moi, vous savez… Relisez « Télévision ». Je posais
à Lacan la question kantienne : « Que puis-je espérer ? », et il répond :
« Espérez ce que vous voulez. » C’est d’ailleurs exactement ce que
l’on espère : on espère ce qu’on désire, donc on rêve. Non, je n’espère
pas, je ne rêve pas, j’attends. Voilà ce que Philippe Douste-Blazy a
réussi à susciter en moi : une attente, une curiosité, un préjugé, si vous
voulez, mais favorable.
- A h, c’est donc ça ! L’année dernière, vous fonciez, et
maintenant vous allez attendre ! Vous êtes amadoué ! Paralysé !
- Paralysé ? Pas du tout. Amadoué ? Disons que le signal de
Philippe Douste-Blazy est un encouragement. Nous allons hâter la
tenue du Forum suivant, qui se tiendra fin mars, et la sortie du prochain
numéro du « Nouvel Âne », et nous y exposerons en détail l’évaluation
que nous faisons — le mot est à la mode, n’est-ce pas ? — de la
politique suivie dans la santé mentale, politique mal orientée,
4
profondément ringarde, qui met ses pas dans la voie suivie aux États-
Unis depuis une ou deux décennies, voie qui a montré ses limites, les
impasses où elle conduit, les dégâts qu’elle cause, politique qui est
d’ailleurs en train de se défaire tous les jours, d’être critiquée de
l‘intérieur par le milieu qui l’a inspirée, et même d’être démantelée. Et
nous nous appliquerons d’autant plus à faire cette démonstration que
nous savons que le ministre lira ce numéro, et ses conseillers le liront,
et peut-être même l’administration.
- Il le lira ?
- Il a bien lu le précédent, sur le DMP. Il n’y a pas de raison qu’il
ne lise pas le suivant, d’autant plus que lui-même s’y exprimera, s’il y
consent.
- Mais alors, c’est une véritable idylle !
- Vous savez qui a eu l’oreille des ministres de la santé jusqu’à
présent. Ce n’est pas nous. S’il y a une possibilité que ce ministre-ci
donne à notre voix une chance d’être écoutée, parmi beaucoup
d’autres, bien plus puissantes, qui disent le contraire, des voix en place,
si je puis dire, des voix d’experts, formés au Québec, par exemple,
beau pays qui ignore les canicules, eh bien, c’est heureux, et c’est
intelligent. C’est même — je me permets de le dire — ce qu’il faut
faire quand on est ministre de la République au commencement du
XXIème siècle : écouter les minorités agissantes, les minorités
passionnées. C’est en tous les cas plus instructif que de se pencher,
soulever la nappe, et écouter le murmure et les ronchonnements de
ceux qui sont sous la table.
- Vous aviez commencé par être modeste, et voilà que vous avez
des idées très précises sur l’art de gouverner !
- Je sais ce que Lacan en dit, à savoir que gouverner, c’est
impossible par structure. Il dit ça par exemple dans l’opuscule qui
vient de sortir, et qui n’a pas échappé à l’attention de Philippe DB.
- Vous savez ça ?
- Oui.
- Le ministre est lacanien ?
- Pas plus que je ne suis doustien ! Non, mais il sait que Lacan, ça
compte. Je préfère avoir affaire à un ministre qui sait ça qu’à un qui ne
sait pas, ou qui croit qu’il compte pour du beurre. Un ministre qui sait
ça est plus lucide. C’est déjà plus rassurant.
- Avec tout ça, vous n’avez pas dit un mot de la loi Accoyer, de
ses décrets d’application, de la crise de la psychiatrie, de Pau, des
manifestations de rue, du futur Plan de santé mentale, de l’évaluation,
qui étend son règne, du Plan Cléry-Melin — est-il en train d’être
appliqué, ou pas ? —, de l’ANAES, qui est morte pour renaître aussitôt
de ses cendres sous le nom de Haute Autorité, et que sais-je encore.
Vous vous gardez bien de rentrer là-dedans.
- Vous voyez, j’ai appris à parler pour ne rien dire ! Ce doit être le
métier qui rentre ! Écoutez, à chaque jour suffit sa peine. De tout cela,
nous parlerons, bien entendu. Pour aujourd’hui, je me réjouis que
Philippe DB ait annoncé qu’il viendrait au Forum, je l’accueillerai
avec reconnaissance, en mon nom personnel et au nom du Forum.
- Donc, on se revoit ?
5
- Sûr.
————————————————————————————
Paris, le 31 janvier (ALP) — Nous poursuivons notre entretien avec
Jacques-Alain Miller (propos recueillis dimanche soir, le 30 janvier).
- Prêt à poursuivre l’entretien ?
- Oui.
- Quelle est la ligne rouge ?
- Oui…
- Les points qui ne sont pas négociables ?
- Par exemple : pour la psychanalyse, pour la psychothérapie
relationnelle, pour la psychologie clinique, pour la psychiatrie
humaniste, le rapport de l’Inserm sur les psychothérapies est un casus
belli. C’est une machine infernale montée par ou avec la complicité de
l’actuelle Direction générale de la Santé, la DGS, pour discréditer nos
pratiques et nos formations. Pour qu’un homme aussi posé que mon
ami, le Pr Roland Gori, bien plus posé que moi, ait déclaré dans Le
Monde : « Ça me dégoûte », il faut vraiment que la mesure soit
comble. Ce rapport a été vite discrédité sur le plan scientifique, et il
s’est même vu contesté de l’intérieur, par plusieurs de ceux qui en ont
accouché. Cela n’empêche pas qu’on le retrouve à tous les coins de
rue, utilisé sans vergogne pour égarer le public. Les TTC, que le public
ignorait il y a un an, qui comptent un nombre infime d’adeptes parmi
les praticiens, ont été lancées dans les médias par ou avec l’appui des
pouvoirs publics, assorties d’un discours autoritaire, et « au culot »,
bien dans l’esprit de ces pratiques, déjà stigmatisées par Kubrick dans
son prodigieux Orange mécanique, que l’on aimerait voir ressortir en
salle. Eh bien, si ce rapport scélérat continue sa carrière, qu’y a-t-il à
débattre ? On ne discute pas avec ceux qui veulent votre disparition, et
qui, pour l’obtenir, usent des moyens de l’imposture et de
l’intimidation. On les combat.
- Il y a pourtant des psychanalystes qui donnent la main à cette
opération, et qui ne sont pas n’importe qui, par exemple le Pr …
- En effet, mais ne nommons personne. Le fait est pour moi
stupéfiant. Fort heureusement, ces quelques collègues parfaitement
honorables mais égarés, sont fort isolés en France sur ce point. Ce sont
des universitaires de psychiatrie, intoxiqués par l’exemple américain,
qui nourrissent un certain ressentiment à l’endroit des autres praticiens,
et qui, de bonne foi, sont persuadés de servir le discours de la science,
alors que les autres seraient des attardés, légèrement débiles, praticiens
au ras des pâquerettes. Donc, ils ne sont pas vraiment populaires dans
le milieu, y compris dans leurs propres associations, mais peu leur en
chaut, car ils ont eu jusqu’à présent l’oreille des pouvoirs publics. Estce
bien raisonnable de la part de ceux-ci ? Il est intéressant de savoir
que, dans la psychiatrie militaire en France, que l’on pourrait croire par
préjugé portée aux pratiques d’autorité, les TCC ont été au contraire
jugées dangereuses, nocives, après de longues discussions qui eurent
lieu il y a déjà dix ans. Qu’on interroge là-dessus le Pr Briole. En fait,
le problème de l’administration, c’est qu’elle a souvent affaire à des
praticiens sans patients, elle perd le sens du « un par un », ne voit plus
6
que « les populations ». Je comprends, mais il ne faut pas qu’elle se
laisse aller à cette pente, et la suivre dans ce travers peut être fatal à un
homme politique.
- Le ministre de la santé sait ça ?
- Oh, il sait beaucoup de choses. Je suppose qu’il sait ça aussi.
N’oubliez pas qu’il s’apprête à annoncer en fin de semaine les mesures
prévues dans son Plan Santé mentale.
- Juste avant le Forum ?
- Il semble bien.
- C’est stupéfiant !
- N’est-ce pas ?
- C’est coordonné ?
- Certainement pas. La date du Forum est annoncée depuis le 21
septembre, alors que le Plan Santé mentale a été hâté par les drames
récents, celui de Pau en particulier.
- Alors, il y a un Dieu !
- Certains le disent.
- C’est pour quand exactement, ce Plan ?
- Aux dernières nouvelles, la conférence de presse du ministre
serait pour vendredi.
- Et le lendemain, le ministre viendrait au Forum des psys ?
- Oui.
- Eh bien, il n’a pas froid aux yeux ! Il doit être sûr de son coup,
pour se mettre ainsi dans la gueule du loup !
- Nous ne sommes pas le loup, ni la gueule du loup. Je vous
rappelle qu’au plus fort de l’affaire Accoyer, nous n’avons jamais mis
en cause M. Mattei. Nous respectons l’État dans sa majesté. Et nous
respectons ses représentants, tant qu’ils nous respectent dans l’humilité
de notre condition, si je puis dire. Et puis, un ministre, l’administration
d’un ministère, ce n’est pas la même chose.
- Elle lui obéit.
- Certes. Plus ou moins. Plus ou moins bien. Il y a des coups
partis, qu’il est plus difficile que d’autres de rattraper. Un ministre est
parfois comme Buster Keaton sur la locomotive, impuissant à l’arrêter,
à la rediriger. Il arrive qu’un ministre croit être la locomotive. C’est un
naïf, et la Générale lui passe sur le corps.
- Vous en êtes déjà à excuser M. Douste-Blazy à l’avance.
- Des processus réels sont en marche dans la civilisation, depuis
Descartes, à en croire Heidegger, et, quelque soit la bonne volonté
d’un ministre de la République, il est un peu mince pour dire : « Stop !
On rejoue la partie. Tout compte fait, c’était quand même mieux à
l’aube. Retour aux pré-socratiques ! Laissons être ! Gelassenheit, et à
la prochaine ! » Un ministre est un malheureux aux prises avec le réel,
comme tout un chacun.
- C’est bien commode, cette idée de réel, pour tout excuser.
- Pas du tout. Cela permet de faire le départ entre ce qui peut et ne
peut pas être changé d’un trait de plume.
- Par exemple ?
- Par exemple le Plan Cléry-Melin. Ce plan n’est pas un
phénomène de civilisation, c’est une petite élucubration toute récente,
7
introduite en catimini il y a un an, à la fin de l’année 2003, et qui a
aussitôt suscité un tollé. Rappelez-vous l’éditorial de BHL dans Le
Point stigmatisant « les préfets de la santé mentale », qui a retentit
jusqu’à l’Élysée. À mon avis, Jacques Chirac n’est pas pour rien dans
l’annonce par M. Accoyer, le 3 décembre 2003 si je me souviens bien,
que son propre amendement ne pouvait être adopté tel quel, et dans son
invitation aux sénateurs à le modifier.
- Dans un sens qui ne vous a pas satisfait davantage.
- Certes, mais je n’avais pas eu l’occasion d’éclairer à ce sujet le
ministre, qui avait convoqué une réunion de douze personnes autour de
l’idée saugrenue des « annuaires ».
- Vous y étiez convié ?
- Oui, mais j’avais ma présentation de malades ce matin-là, et je
n’attendais rien de bon de ce raoût. De fait, l’article de loi a été balloté
en tous sens, le texte finalement voté par les deux Chambres est
incohérent, bigleux, un paragraphe contredit l’autre, et pour l’heure il
n’est pas à l’ordre du jour. Le sera-t-il jamais ? En tous les cas, ce ne
sera pas à cause de M. Accoyer. Il a été récompensé de sa bonne
volonté par son accession à de hautes fonctions parlementaires, et il
n’a pas envie, me dit-on, de revenir sur le sujet des psychothérapies,
car, s’il nous a fait bien souffrir, lui aussi a souffert. Paix aux braves !
Nous sommes des anciens combattants de cette affaire, ça crée une
solidarité.
- M. Douste-Blazy n’en parlera pas ?
- Il m’étonnerait qu’il se rende au Forum des psys pour nous
annoncer que les décrets d’application sont pris. Ce serait agiter un
chiffon rouge devant un public devenu taureau. Actuellement, c’est un
sous-directeur de la fameuse DGS, responsable de la sous-direction «
Santé et société », le Dr Basset, qui s’emploie en toute discrétion à
recevoir les organisations psys : il se dépense beaucoup auprès d’elles,
il a reçu la SPP, il vient de recevoir longuement nos amis
psychothérapeutes pour leur vanter les beautés de la psychopathologie
à la sauce Vasseur, etc. Il sait attendre. Il sème pour l’avenir. Il attend
de récolter un jour. Il doit y avoir, cachée dans le tiroir, une petite
moulinette à psys. Bon. C’est exploratoire. Il y a beaucoup à faire dans
l’ordre de l’exploration, c’est certain. Le temps pour comprendre peut
durer, personne ne s’en plaint. Pourquoi ne pas remettre à demain ce
qui ne doit pas être fait même après-demain ? À savoir, la
remédicalisation de la psychiatrie, et la déqualification de la
psychothérapie relationnelle, et le dépérissement programmé de la
psychanalyse.
- Et le Plan Cléry-Melin ?
- Le Plan Cléry-Melin est notre maître-étalon. Tout ce qui, dans le
Plan Santé mentale du ministre— je dis du ministre, car, là, il
s’expose, ce n’est pas le Plan Duschnock ou Dutruc, c’est le plan
Douste-Blazy, c’est son « blazon », avec un z, si je puis dire — tout ce
qui ressemblera de près ou de loin au Plan Cléry sera par nous
inavalable, même en y mettant toutes les sauces du monde. Tout ce qui
n’y ressemblera pas sera considéré, et, pourquoi pas, applaudi.
- Eh bien, c’est clair !
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- Je ne vous le fais pas dire. D’ailleurs, voyez plus bas la «
Newsletter » de la SARP, qui paraît ce matin, ou mieux, allez sur son
site. Je m’empresse d’ajouter que Philippe Cléry-Melin est lui-même
un homme parfaitement estimable : il a été récemment décoré de la
Légion d’honneur, il m’a même invité à la cérémonie, c’est vous dire
qu’il n’y a pas de rancoeur personnelle entre nous, juste un différend,
sévère il est vrai. Nous avons par ailleurs une amie commune : ma
belle-soeur Claudine, qui dirige une excellente clinique privée à Paris.
- Vous êtes allé à sa remise de légion d’honneur ?
- J’étais retenu ailleurs, mais j’y serais allé volontiers.
- Voyons-nous demain.
- Essayons.
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LA SARP
Paris, le 31 janvier (ALP) — Dans sa dernière « Newsletter », parue ce
matin, la SARP, (Société pour l’action et et la recherche en
psychiatrie) évoque le prochain Plan Santé mentale que le ministre de
la santé, M. Philippe Douste-Blazy, qui sera samedi au 7ème Forum
des psys, devrait annoncer en fin de semaine. Nous reprenons le
sommaire-éditorial de la « Newsletter »
(<http://sarp.forumdespsychiatres.org>http://sarp.forumdespsychiatres.
org
<http://sarp.forumdespsychiatres.org/><http://sarp.forumdespsychiatre
s.org/> ).
Vers le nouveau Plan Santé Mentale. Un Ministre est passé, un
autre est arrivé. Après le rapport d’étape, c’est l’étape du rapport. Avec
lui c’est la fin d’une époque qui a vu naître une nouvelle conscience
psy et l’avènement d’une génération renouvelée, réveillée, et prête à
interpréter la psychiatrie du passé et celle qui se prépare. Nous ne
reculons pas devant l’enjeu et nous ne campons pas sur une défense
frileuse et passéiste de la corporation. Il est temps de démontrer notre
utilité, notre réalisme et notre responsabilité : la SARP est à pied
d’oeuvre. En ces temps de démoralisation généralisée, la Newsletter de
la SARP se veut l’antidépresseur de la profession. — Pierre Sidon
Ce qu’était le Plan Cléry-Melin
A quelques jours de la présentation de la nouvelle politique de santé
mentale du ninistre Philippe Douste-Blazy, il n’est pas inutile de faire
un retour sur ce qu’était la politique proposée par son prédécesseur. Le
Plan d’actions pour la psychiatrie des Drs. Cléry-Melin, Pascal et
Kovess en constituait le programme d’étape, flanqué de ses
indissociables Amendement Accoyer et Rapport de l’INSERM sur les
psychothérapies. Ci-dessous, quelques nouvelles remarques et analyses
sur le Plan qui, il y a un an, souleva le peuple psy.
Accessibilité aux soins. La "première ligne" de Cléry-Melin Nous
soutenons que la réserve qui pèse actuellement sur la question de
l'accès libre du patient au psychiatre a partie liée avec une politique de
santé mentale soutenue par l'industrie pharmaceutique, qui mise sur la
9
prescription des antidépresseurs en première intention par les médecins
généralistes.
La prévention du suicide. L'existence d'une preuve de l'efficacité
des antidépresseurs dans la prévention du suicide est un mythe
entretenu depuis 2001 par un petit groupe d'universitaires auprès des
pouvoirs publics.
Le véritable Réseau que nous prépare le Rapport Cléry-Melin.
Désireux d'en finir avec le Secteur sous sa forme actuelle, le Rapport
Cléry-Melin n’était pas sans proposer d’alternative. A l'instar des
pratiques qui se développent dans le domaine de la thérapeutique
médicale, très remarquées notamment en ce qui concerne les fameux
anti-inflammatoires blockbusters aujourd'hui retirés du marché (1), le
direct-to-consumer advertising (marketing direct vers le
consommateur) se développe maintenant en psychiatrie. Le patient et
son entourage sont ciblés, bénéficiant du relais opportun des
associations de patients et de familles de patients dont la création ne
semble rien devoir à la génération spontanée, et qui s'assignent le but «
de mieux informer sur les maladies mentales et leurs traitements ».
Qu’est-ce que la santé mentale ? Il y a trois ans s’écrivait le Livre
Blanc de la Psychiatrie : un an avant les Etats Généraux, et deux ans
avant le Plan Cléry-Melin. « La question fondamentale qu'il s'agit de
résoudre, écrivait Sophie Bialek : restaurer la place de la psychiatrie
dans le champ de la santé mentale. »
Le Territoire : vers la mort du Secteur ? Une récente circulaire du
ministère de la Santé met radicalement en cause l’organisation des
soins. Est-ce la mort programmée du Secteur ? Lire l’analyse de
Vincent Lucas et Jean-François Cottes du réseau InterCopsychos.
Helsinki : l’autre pays de la psychiatrie La première « conférence
ministérielle européenne sur la santé mentale » a eu lieu, organisée par
le bureau régional de l'OMS Europe.
Clinique : Question préliminaire à toute clinique de santé mentale
possible, le diagnostic ? Pas nécessairement. Sauf lorsque, comme
dans le cas du DSM, il s’agit d’une déclaration de guerre à la clinique.
Inacceptable et d’ailleurs jamais accepté en France, il aura fallu le Plan
Cléry-Melin pour tenter de l’imposer. Par voie administrative !
Quelques remarques :
Les conséquences de l'usage du DSM en France Depuis l'adoption du
DSM III aux USA en 1980, une grande majorité de psychiatres
français a toujours fait connaître son opposition à ce système de
classification des « troubles mentaux ». Les psychiatres l'ont
clairement réaffirmé lors des Etats Généraux de la psychiatrie en juin
2003 : le DSM ne peut en aucun cas se substituer au savoir clinique et
diagnostique du psychiatre. En outre, depuis le début des années 90, la
psychiatrie américaine n'a pas cessé d'être confrontée aux impasses et
aux aberrations engendrées par la pseudo clinique DSM. (cf.
notamment le cas de Eric Harris, un des deux co-auteurs du massacre
de Columbine) Au moment où les psychiatres américains eux-mêmes
remettent en cause l'usage et la validité du DSM, il est choquant qu'on
tente en France d'en imposer l'usage au titre des « bonnes pratiques ».
10
Cléry-Melin et le DSM. Une fausse route fatale à la psychiatrie,
selon la SARP. Quand le New York Times dévoilait les dessous du
DSM « Ce monde est fou fou fou; vous n'êtes pas "mal", vous êtes
"malade". C'est écrit dans le livre. » Vers la fin du DSM ? Alors que la
version V du célèbre et décrié manuel s'apprête à déferler sur le
monde, toujours plus pléthorique à force de psychiatrisation de la vie
quotidienne, sera-ce la dernière version, celle de l'explosion par
inflation ? C'est ce que suggéraient Kendell et Jablensky en 2003 dans
cette passionnante analyse du concept de validité parue dans
l’American Journal of Psychiatry.
Du besoin pathologique de diagnostic en psychiatrie. Touchée par
l'inflation des demandes qu'elle ne sait plus hiérarchiser et
l'incapacitation de ses moyens, la psychiatrie française est tentée par un
retour à l'ordre et à une transparence inédite (Dossier Médical
Personnalisé) bien inquiétants. Au prétexte de rationalité et de
scientificité, certains psychiatres, dont le Dr Cléry-Melin et son Plan
d'Actions pour la psychiatrie (Rapport d'Etape, septembre 2003),
souhaitent imposer le manuel psychiatrique américain (le DSM) contre
l'avis unanime de la profession exprimé lors des Etats généraux en
2003. Quelles seraient les conséquences d'un tel coup d'Etat ?
Dossier Médical Personnel :alors que le Dossier Médical Partagé -
devenu Personnel, est le pivot de la nouvelle organisation des soins, les
syndicats professionnels de psychiatres ont obtenu des Tutelles le
report des modalités de son application aux spécificités de notre
discipline. Notre position :tout ne doit pas être partagé ! Pourtant, le
DMP n'est en général pas critiqué sur son principe. En dehors des
associations de défense des libertés qui s'inquiètent du droit au secret,
des sénateurs socialistes qui ont saisi le Conseil d'Etat avant l'adoption
de la loi d'août 2004 et du fait que l'avis de la CNIL avait été demandé
par le gouvernement à propos du DMP, dans l'ensemble l'usager estime
bienvenue cette tentative de coordination des informations médicales.
A qui profite le Dossier Médical Personnel en psychiatrie ? La
participation de la psychiatrie au Dossier Médical Personnel a pu
paraître envisageable pour certains à condition de ne pas y inclure le
diagnostic et de se contenter d'y inscrire le « traitement ». C'est, pour
un bénéfice inconnu, méconnaître plusieurs difficultés dont les
conséquences pourraient exclure du soin ceux qui en ont le plus
besoin.
Education :prévenir la délinquance : Jacques-Alain Bénisti, Député
du Val-de-Marne, Président de la Commission prévention du groupe
d'études parlementaire sur la sécurité intérieure, a remis ce matin au
Ministre de l'Intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales,
un nouveau Plan sur la prévention de la délinquance. Parmi les
mesures préconisées, certaines convoquent la psychiatrie. Bien
maladroitement il nous semble
Evaluation : Lettre à la Haute Autorité de Santé. Après la lettre à
l’URML Ile-de-France, la SARP alerte le Professeur Laurent Degos,
président du Collège de la Haute Autorité de Santé, quant au problème
des Recommandations pour la Pratique Clinique éditées par l’ANAES.
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Nouvelle série, n° 6 — Paris, le mercredi 2 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
LA CONFÉRENCE DE PRESSE
Paris, le 2 février (ALP) — Le cabinet du ministre de la Santé a
communiqué aujourd’hui que la conférence de presse du ministre,
prévue samedi à 10h, est avancée au vendredi même heure, en raison
de sa retransmission télévisée en direct sur la chaîne LCI. Le Nouvel
Âne sera représenté à cette conférence de presse.
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JAM (SUITE)
Paris, le 2 février (ALP) — Au retour de son cours du Département de
psychanalyse, J.A. Miller nous a reçus une demi-heure, afin de
poursuivre notre entretien.
- Alors, cette réunion chez les avocats ?
- Oh, je sors d’en parler à mon cours, un peu longuement. Je ne me
sens pas de reprendre ça avec vous maintenant, excusez-moi.
J’attendrai d’en avoir la transcription, et si elle vous intéresse, je vous
la passerai pour l’ALP.
- Cela s’est bien passé ?
- On n’a pas été mécontent de moi, et, moi, j’en ai été honoré,
amusé et instruit.
- Pas de chahut ?
- Pas le moindre. Il y en avait eu la semaine d’avant pour le garde
des sceaux, mais avec moi, l’avocature n’avait pas le moindre
contentieux, et donc tout s’est déroulé dans un silence religieux,
ponctué par des rires, dans une salle comble, avec des gens debout. Et
puis, j’ai découvert les coulisses du Palais. J’emploie ce mot, parce que
je viens de recevoir un tiré à part de Philippe Sollers sur « Les
coulisses du Paradis », qui porte sur l’Inde védique, et, curieusement,
ce n’est pas sans rapport. Mais je ne vais pas refaire mon cours. Vous
le lirez.
- Bien. Alors, la conférence de presse du ministre est avancée à
vendredi ?
- On me l’a communiqué ce matin. Vous voyez la pression
médiatique. La télévision commande. Soyez sûr que ce n’est pas
différent au Vatican. C’est certainement le branle-bas de combat dans
toutes les rédactions du monde. Si ce pauvre et admirable pape devait
défunter maintenant, soyez sûr que la première pensée ne sera pas pour
son âme, qui sera en sécurité dans les bras du Seigneur, mais bien pour
son passage à l’antenne. Les spéculations sur le nom du successeur
s’étalent déjà dans Le Monde, alors que le pape respire, même si
difficilement. Personne n’y voit à redire, sauf moi.
- Vous jouez maintenant au défenseur de la foi ?
- Je m’en garderai bien. Mais je me garderai aussi de faire la morale
à ces messieurs des médias. Les vieux scrogneugneux du « un peu de
décence, par pitié », qui vont donner à plein dès demain, font
12
strictement partie de la même comédie, qui est un phénomène de
civilisation. C’est toujours la même locomotive, emportant les Buster
Keaton, dont je parlais l’autre jour.
- Vous avez un candidat ?
- Vous voulez jouer avec la papauté le petit jeu que vous m’avez
fait jouer hier avec la fonction de premier ministre ? Je ne sais rien de
plus que ce que j’ai écrit jadis dans mon Neveu de Lacan. Le Cardinal
de Milan, qui était le prétendant jésuite, a été soudainement renvoyé à
ses études par le pape Jean-Paul, et remplacé par un prélat que l’on sait
proche de l’Opus dei, Mgr Tettamanzi, dont on m’avait d’ailleurs
proposé de faire la connaissance, mais je n’ai rien vu venir. On m’a dit
à l’époque qu’il était en piste pour la succession. Je vois son nom dans
Le Monde, sous la plume d’Henri Tincq. Tettamanzi est sans doute le
candidat de Ratzinger, qui est un vrai de vrai, qui ne jure que par la loi
naturelle. Comment un lacanien, qui a toujours nécessairement un
faible pour Aristote et saint Thomas d’Aquin, ne serait-ce qu’à titre de
repoussoirs, ne souhaiterait-il pas voir sur le trône de saint Pierre un
homme à la ferme doctrine, éprouvée par les siècle ? Chaque chose à
sa place, n’est-ce pas ? Et si Dieu ne reconnaît pas les siens dans cette
affaire, ce serait vraiment à désespérer de tout.
- Vous êtes donc pour le « réac » ?
- Comme vous y allez ! Disons : un non progressiste. Les
progressistes sont le sel de la terre. Sont-ils faits pour gouverner
l’Église ? Je ne sais, et de quoi je me mêle ? Tout ce que je sais, c’est
que le choix du Sacré Collège a une sacrée importance, si je puis dire.
J’aimerais un pape qui ne soit point favorable à l’évaluation, et
j’imagine que quelqu’un qui croit au Jugement dernier est moins
susceptible d’être « sociomane », selon l’immortelle expression de
Sollers, qu’un progressiste. Mais vous me faîtes bavocher sur un
domaine où j’ai peu de lumières. Il faudra d’ailleurs que j’en acquiers
davantage, vu le triomphe à venir de la religion, que prophétisait
Lacan, et dont nous avons déjà les signes.
- Ah oui ? Alors que la pratique religieuse recule, que les vocations
sont en crise, que…
- Allons, ce sont là des phénomènes de surface. Voyez la politique
en France. Quelle est « l’offre » ? — pour parler comme parlent nos
politiques d’aujourd’hui, en langage commercial. L’offre politique est
désormais celle-ci : vous avez le choix entre la démocratie- chrétienne
de gauche, qui est François Hollande, la démocratie-chrétienne du
centre, qui est François Bayrou, et la démocratie chrétienne de droite,
qui n’est pas mal représentée par Philippe Douste-Blazy. Donc, tout y
est, la gauche, la droite, le centre, mais modifiée, modalisée par la
démocratie-chrétienne. Sous un angle, ce sont les mêmes, c’est le Triun
de la politique française. Sous un autre angle, ils sont trois, très
différents. C’est comme une illusion d’optique, de celles que proposait
jadis le gestaltisme, et sur lesquelles Maurice Merleau-Ponty
philosophait à plaisir dans sa Phénoménologie de la perception, que
jadis je savais par coeur.
13
- Attendez, attendez, ne vous embarquez pas dans une digression
philosophique. Tout de même, tout n’est pas démocratie-chrétienne
dans la politique française.
- Oui, mais tout ce qui ne l’est pas ne marche pas. Le parti
communiste a loupé sa mue, faute de vin de messe. Le Pen s’est
compromis avec saint Nicolas-du-Chardonnet, et, pis, avec les néopaïens.
Ne parlons pas des trotskistes, qui sont gnostiques, dirait
Daniel Lindenberg.
- Et Nicolas Sarkozy ?
- On prête à M. Sarkozy pour programme celui du Medef. Ce qui ne
veut dire qu’une chose, à savoir qu’il doit s’en démarquer à tout prix,
et à la marge. Donc, ministre des Finances, il s’est fait, à la surprise
générale, l’architecte d’une nouvelle politique industrielle, qu’un
Jospin avait inconsidérément abjuré par son inoubliable, et inoublié, «
l’État ne peut pas tout ». L’impuissance, c’est la vérité du pouvoir,
c’est pourquoi il ne faut jamais la dire. Et surtout, M. Sarkozy s’est
empressé de rejoindre lui aussi la démocratie-chrétienne. C’est tout le
sens de son dialogue avec un Dominicain d’élite, dont il a fait un livre,
et où il prône la révision de la loi de séparation de l’Église et de l’État.
Il s’est fait taper sur les doigts pour attentat à la laïcité, mais il a réussi
à s’imposer dans l’espace central, qui est démochrétien. Il en a fait un
peu trop, mais il faut toujours en faire un peu trop pour en faire juste
assez.
- Qu’est-ce que c’est que ce principe baroque ?
- Comment, un principe baroque ? C’est de la veine la plus
classique. Renan ne dit pas autre chose quand il souligne dans sa Vie
de Jésus que « pour obtenir moins de l’humanité, il faut lui demander
plus ». C’est la doctrine qu’il impute au Sauveur.
- Je vois que vous avez médité la politique.
- Oh, j’ai seulement un petit recueil de citations de grands
politiques, que j’ai recueillies à tout hasard, et qui m’aide ces temps-ci.
- Un autre exemple ?
- Eh bien, cette citation-ci m’aide à comprendre la finesse de
monsieur Douste-Blazy avec le Forum des psys. Il tolère très bien que
l’on critique et moque son administration tant que l’on en distingue
soigneusement l’action qui lui est propre à lui. C’est dans un rapport de
Portalis au premier consul, en 1802 : « Il faut faire la part au désir
naturel qu’ont les administrés de censurer l’administration. Si l’on
refuse tout aliment à la malignité, elle dégénère en mécontentement. Il
faut donc qu’une main habile marque la ligne à tracer entre les choses
qui ne doivent point être laissées exposées, et celles dont la malignité
peut s’emparer sans aucun danger pour l’État. » Voici l’un des
créateurs de la France moderne. Portalis savait comment ça marche. Et
c’est si bien monté que ça tient le coup depuis deux siècles.
- Oui, mais, par pitié, pas de digression historique. Revenons au
moment présent. Vous réduisez le Parti socialiste à la démocratiechrétienne
de gauche ?
- Ah, il en prend résolument le chemin, au point que M. Fabius, qui,
il y a peu, incarnait l’aile droite du parti, s’est retrouvé en deux temps
trois mouvements de l’autre côté, réclamant tous les jours un ancrage à
14
gauche, tandis que M. Mélenchon se plaint des admonestations du «
clergé » prônant le oui à la Constitution européenne. Ce mot n’a pas
été choisi pour rien. Quelle Journée des Dupes ! L’OPA
démochrétienne sur le PS a réussi, et elle commence à développer ses
conséquences. M. Delors, un temps compromis avec M. Chaban-
Delmas, est revenu à gauche, et son fils spirituel, M. Hollande, est
désormais le porte-drapeau du parti de Jules Guesde et de Jaurès.
Chapeau ! Cette longue patience à avaler les couleuvres, que l’on
apprend auprès des bons Pères, a porté ses fruits. M. Mitterand tenait
sous son pied la tête de la bête, qu’il connaissait fort bien, et il a laissé
M. Rocard en chemise. On sait l’animosité vindicative qu’a suscité son
amoralité politique parmi la gauche morale. M. Jospin a ouvert à celleci
un boulevard, et elle ne jurait que par lui. Mais voici maintenant
qu’elle tient le manche : tout est changé, elle aboie contre lui dès qu’il
remue un doigt. Ah, ils sont durs, les petits gars de la gauche morale.
M. Fabius, lui aussi, a cru avoir ses faveurs, il a tout fait pour ça, et il a
été joliment roulé dans la farine.
- Et François Bayrou ?
- Vous n’allez tout de même pas me contester que l’UDF est
démochrétienne jusqu’à l’os ? C’est la moindre des choses. Et si M.
Hollande parvient à ses fins, on ne voit pas pourquoi on n’assisterait
pas à un retournement d’alliance du centre, basculant vers la gauche.
Dès lors que nous sommes tous démochrétiens, rien de plus facile.
Tout redevient fluide.
- Et Philippe Douste-Blazy ?
- Eh bien, il vient de l’UDF, il représente l’aile sociale de l’UMP, et
comme il est bien plus « pro » que M. Borloo, logiquement, si le
Président ne devait pas finir son quinquennat avec M. Raffarin, il
devrait l’achever avec M. Douste-Blazy ou avec M. Sarkozy.
- Lequel ?
- C’est difficile à dire dès maintenant. La question est de savoir
quelle nomination l’aidera à conquérir un troisième mandat : celle du
fidèle ou celle de l’infidèle.
- Vous croyez qu’il se représentera ?
- Oh, cela me paraît acquis.
- Vous avez des informations particulières ?
- Aucune, cela coule de source. Un animal politique de cette
envergure, il faut le tuer, et plusieurs fois, ça ne renonce jamais.
- Mais où vous situez-vous, vous, dans tout ça ?
- Ailleurs, comme le regretté Michel Jobert. Je considère la comédie
humaine, et je pense à la psychanalyse, c’est tout, et à ce qui va avec,
psychiatrie humaniste, psychologie clinique, psychothérapie
relationnelle. Tant que le politique, comme on dit aujourd’hui, ne
s’intéressait pas à nous, nous pouvions ne pas nous intéresser à lui.
Mais le bonheur psychique est une idée neuve en Europe, comme
disait à peu près Saint-Just, il est devenu un facteur de la politique.
Voyez L’Express cette semaine, et Time magazine. On ne reviendra
pas en arrière. Donc, allons de l’avant, et traçons des voies nouvelles –
sur des penser antiques, bien entendu.
15
- Écoutez, vous me donnez le tournis. Remettons à demain. Me
donnerez-vous le nom des orateurs du Forum ?
- Certainement.
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PSYCHOLOGUES
Paris, le 2 février (ALP) — L’Association des psychologues freudiens
communique : « La création de l'association des psychologues
freudiens est un effet des Forums des psys de l'année dernière faits à
l'initiative de Jacques-Alain Miller. Nous comptons aujourd'hui avec
plus de 250 membres dans toute la France. Nous sommes d'accord
pour réfléchir avec d'autres organisations de psychologues aux enjeux
de l'article 52 dans sa dimension législative mais aussi dans sa
dimension politique. En revanche, nous ne pensons pas qu'il faille se
précipiter et légiférer tout de suite et à tout prix sur cette question
complexe. La hâte est plutôt à situer du côté du temps nécessaire pour
comprendre ce qui est en jeu, c'est la raison pour laquelle nous seront
présents au prochain Forum des psys du 5 février. Nous souhaitons ne
pas céder sur les points suivants : -maintien du libre choix du psy -
maintien de la pluralité des références et de l'orientation
psychanalytique -refus de la paramédicalisation de notre profession -
reconnaissance de ce que l'université à elle toute seule ne saurait
garantir une formation à la psychothérapie. La formation personnelle
est indispensable à l'exercice de la psychothérapie et formation
personnelle veut dire aussi formation de façon continue. -
reconnaissance des lieux de formation extimes à l'université. » — Pour
le bureau des psychologues freudiens, René Saboural, Marie-Claude
Sureau
Nouvelle série, n° 10 — Paris, le lundi 7 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- PDB AU FORUM DES PSYS
- LE GROUPE DE L’ENTENTE
- JAM (SUITE)
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PHILIPPE DOUSTE-BLAZY
Paris, le 7 février (ALP) — Le 7ème Forum des psys, qui s’est tenu
samedi à la Mutualité à Paris, a réuni plus de 1200 personnes de 14 h à
19 h non stop, sous la présidence de Jacques-Alain Miller.
Philippe Douste-Blazy, après avoir écouté l’intervention de Bernard-
Henri Lévy, a prononcé le discours de clôture. Il a pris le contre-pied
de la ligne anti-psy suivie depuis quelques années par certains
éléments de l’administration et de l’Inserm. Il a été ovationné debout :
quand il a annoncé, à propos du fameux rapport sur l’évaluation des
16
psychothérapies « Vous n’en entendrez plus parler », et quand il a
affirmé que la souffrance psychique n’était ni mesurable, ni évaluable.
Le texte officiel du discours sera prochainement mis en ligne. On
peut d’ores et déjà en entendre le prononcé sur le site oedipe.org (voir
la rubrique « Le Petit Journal »).
L’ALP COMMUNIQUE
Paris, le 7 février (ALP) — L’Agence lacanienne de presse indique
qu’elle diffusera régulièrement les communiqués qui lui parviennent
en provenance de diverses organisations psys, tant françaises
qu’étrangères à propos du discours de Ph. Douste-Blazy, du Plan de
santé mentale, dont le projet et les grandes lignes ont été annoncés
vendredi, et de la nouvelle situation en France.
L’ENTENTE
Paris, le 7 février (ALP) — Nous avons reçu le communiqué suivant :
« Les soussignés, réunis à Paris le 6 février 2005, et représentant dix
associations déclarées, sont convenus de se réunir périodiquement,
sous le nom de “L’Entente psychanalytique”, afin de se consulter sur
les questions d’intérêt commun. » Suivent les noms de Lilia Mahjoub,
présidente de l’ECF, porte-parole de l’Entente, et des présidents de
neuf autres associations.
JAM (SUITE)
Paris, le 7 février (ALP) — Il nous a été impossible de joindre J.A.
Miller le dimanche 6 février. Nous en avons conclu qu’il avait pris du
repos.
- Une longue sieste. J’ai débranché le téléphone. Je me suis ensuite
activé sur les secondes épreuves du Séminaire Le Sinthome, en librairie
le 4 mars. Noeuds, chiffres, petits détails charmants, une ligne qui
ondule.
- Alors, le Forum ?
- Vous y étiez ?
- Bien entendu.
- Si Douste m’a mis dans sa poche, comme vous le pensez, au
moins n’y suis-je pas tout seul.
- En effet.
- Le petit peuple psy, persécuté depuis quelques années, s’est senti
relégitimé, et célèbre son nouveau protecteur. C’est biblique ! Après
les déprédations d’Antiochus Épiphane, le Temple est consacré à
nouveau. C’est Hanoukkah ! Voyez le premier Livre des Maccabées.
- Je ne vous savais pas si féru d’histoire sainte !
- Vous verrez ça dans Le Sinthome.
- Douste, ce n’est pas un simple effet d’annonce ?
- Eh bien, donnez-moi un effet d’annonce comme celui-ci. Douste
renverse d’un coup l’orientation de son administration, ou du moins
celle des terroristes évaluateurs, ceux que j’appelais les « québecois »,
qui avaient réussi une OPA sensationnelle, il y a quelques années, sur
17
la DGS. Dès qu’Éric Favereau, de Libération, m’avait alerté sur
l’amendement Accoyer, en me demandant une réaction alors que je
dormais du sommeil du juste, je n’ai pas eu de peine, en une nuit
d’Internet, à remonter le fil jusqu’à l’Université de Montréal, dont la
devise, « Aujourd’hui le Québec, demain le monde », m’a bien fait
rire. Ce qui est bon pour le Québec pouvait-il entrer comme dans du
beurre en France ? Cela m’a paru d’emblée peu vraisemblable, pour de
petites raisons comme la Révolution française. D’ailleurs, le Québec,
paraît-il, en revient. Je n’ai jamais perdu la foi, si je puis dire.
- Ni le sens de l’humour.
- Quelle comédie, tout de même ! Cela dit, attention. Renverser la
ligne terroriste-évaluatrice, ça ne va pas aller tout seul. Le ministre a
terminé par un « Aidez-moi ! » que je prends au sérieux. La contreoffensive
administrative, non seulement au ministère de la Santé, mais
ailleurs, va être sévère. Un ministre veut échapper à la tutelle de la
haute administration, appuyée sur le bras de l’expertise orthodoxe,
comme Talleyrand sur Fouché. L’acte de Douste menace ce couple
fatal partout où il campe comme en terrain conquis. À mes yeux,
Douste-Blazy, ce samedi, a rendu son sens à l’action politique.
- Elle l’avait donc perdu pour vous ?
- J’ai été dans ma jeunesse, à la suite de mai 68, et pour des raisons
éthiques, un militant de la radicalité, tout en percevant d’emblée
l’impossibilité empirique de triompher. Mais il n’est pas besoin
d’espérer, n’est-ce pas ? Quand mes amis, nommément, Benny Lévy
m’a chassé, en 1971 — et je ne l’ai revu que peu de temps avant sa
mort prématurée — j’ai rompu tout aussi radicalement avec l’action
politique. Je me suis consacré au discours analytique. Je ne crois pas
avoir frayé avec un seul homme politique en trente ans, à l’exception
de Roland Dumas, familier de Lacan, et sur un plan amical et privé.
Quand l’affaire Accoyer a éclaté avec la première page de Libération
fin 2003, j’ai compris que cette période était close. J’ai écrit une lettre
à un homme politique de gauche, à qui j’avais serré la main une fois, à
un mariage, et que j’avais lieu de croire sensible à la cause de la
psychanalyse, en raison d’un discours qu’il avait prononcé. Cette lettre
n’a pas été honorée d’une réponse.
- Qui était-ce ?
- Toute la vérité, n’est-ce pas, mais pas toute. J’ai alors demandé
rendez-vous à un autre homme politique, de droite cette fois, que je ne
connaissais ni d’Ève, ni d’Adam. Quelqu’un m’avait seulement dit
qu’il était le plus intelligent. Lui aussi était ancien élève de l’École
normale. J’ai été reçu dans les trois jours, et aidé par lui : il m’a
introduit auprès de Renaud Dutreil, encore un « archicube », qui a reçu
la « Coordination psy » officiellement.
- Ah, ah, le réseau normalien !
- Sans aucun doute, mais ça ne marche pas à tous les coups, ce
serait trop facile.
- Pourquoi ne pas dire qui, cette fois, vous a aidé ?
- Lui-même est resté discret là-dessus, et je ne suis pas sûr qu’il ait
eu raison, mais c’est un homme pudique. Le coup de l’amendement
Accoyer était parti, et malgré l’opposition éloquente de la gauche,
18
enfin réveillée, l’appui public de François Bayrou, et le soutien d’une
partie de la droite sénatoriale, dont le fameux sénateur Gouteyron,
UMP, et le chef de l’UDF au Sénat, le sénateur Mercier, la majorité
s’est obstinée dans une voie sans issue. Je sais aujourd’hui, depuis
samedi soir, par un collaborateur de M. Mattéi, que le ministre ne
demandait pas mieux que de renoncer à l’amendement Accoyer. S’il
l’a défendu en essayant de l’améliorer, c’était à la demande exprès de
certains psychanalystes. C’est très exactement ce qu’a rapporté
Élisabeth Roudinesco dans son « verbatim » de la réunion du vendredi
12 décembre 2003 dans le bureau du ministre. Ce document a donc été
très injustement contesté sur ce point. Je rappelle que la présidente de
l’École de la Cause freudienne, Lilia Mahjoub, fut la seule des
représentants des associations psychanalytiques conviés, à refuser sur
le champ la mascarade des « annuaires ». Nous avons poursuivi notre
action au sein de la Coordination psy, avec les principales
organisations de la psychothérapie relationnelle, et avec des petits
groupes de refuzniki psychiatres et psychologues. À l’extérieur de la
Coordination, des centaines de collègues ont pris position, à leur façon,
contre la loi Accoyer modifiée Mattéi. Seul un groupe informel qui
s’est fait connaître sous le nom, peu explicite, de « groupe de contact
», s’est obstiné, contre toute vraisemblance, à expliquer que cette loi
était la moins mauvaise solution, qu’elle ne menaçait en rien la
psychanalyse, que les analystes n’en avaient rien à cirer des
psychothérapeutes, et que ceux qui pensaient autrement étaient des
irresponsables.
- Quelle est actuellement la position de ce groupe ?
- La passion de l’ignorance a sa place dans la formation et l’habitus
des psychanalystes, mais elle peut virer à la négation de l’évidence.
L’évidence, ce n’est pas le fin mot de la raison — vous le verrez dans
Le Sinthome — mais la négation de l’évidence n’est pas une panacée.
Toujours est-il qu’un bon nombre de psychanalystes, on peut le
prévoir, resteront sur des positions de franche hostilité, pimentée
d’aigreur. Mais il est probable que d’autres, qui sont plutôt des saint
Thomas, veulent seulement toucher. Ils se rendront à l’évidence, à la
fin des fins. Mais ce n’est pas l’essentiel. La scène s’élargit. En
raccourci, il s’agit de savoir si la gauche va laisser la droite lui voler le
milieu psy.
- Comme vous y allez !
- Mais oui. Cela vous montre la plasticité de la démocratie
chrétienne.
- Encore !
- Je n’y peux rien si Douste est un démochrétien. Son discours au
Forum était de la meilleure veine personnaliste. Enfin ! on la retrouve.
C’est un drame que les héritiers du personnalisme aient abandonné la
phénoménologie pour le scientisme. Ça donne par exemple
l’hygiénisme de M. Mattei. Ou encore, c’est Esprit défendant
l’évaluation des psychothérapies à la sauce Inserm, en nous prenant à
partie, Roudinesco et moi. On me reproche de faire des objections «
éthiques » à l’évaluation (je cite de mémoire). Le mot « éthique » est
devenu un gros mot dans Esprit ! Emmanuel Mounier doit se retourner
19
dans sa tombe. Il y a plus dans l’éthique que ce qu’un vain Spirit
pense. Lorsqu’on ne respecte plus la parole de la personne, eh bien, il
ne reste plus que la coercition, même si c’est de l’auto-coercition
induite par d’habiles pavloviens. À l’âge démocratique, ça ne marche
pas. Le catholicisme scientiste, c’est-à-dire sans le personnalisme, sans
Aristote, ni saint Thomas, ni la loi naturelle, sans le mysticisme, et
sans la charité, est tout simplement démoniaque, si j’ose dire — c’est
une plaisanterie, hein !. C’est ni plus ni moins l’Inquisition moderne, le
questionnaire universel, le dépistage précoce des déviances, la
surveillance partout — bref, ce que prônent aujourd’hui certains
démochrétiens de gauche, qui ont perdu le sens poétique de l’Éternité,
et l’ont remplacé par le culte idolâtre du progrès saint-simonien. Eh
bien, si le socialisme virait à la « sociomanie », comme dit Sollers, je
préférerais les démochrétiens du centre et de la droite. Mille fois.
- Vous préparez un ralliement ?
- Je n’ai jamais imaginé de voter à droite. Mais je l’ai fait, puisque,
après avoir voté Jospin, j’ai appelé, avec Roudinesco d’ailleurs, à voter
Chirac. Je ne voterai pas pour la gauche du terrorisme évaluateur. La
droite et le centre commencent à s’en détacher, la gauche va-t-elle, oui
ou non, le faire à son tour ? Kouchner lui-même, qui a ouvert la porte
aux « québecois », est un personnage ambigu, un Janus artiste. Il peut
très bien basculer dans le bon sens. Je le souhaite, je l’attends
- Vous-même êtes un personnage bien controversé. On vous a
annoncé en public, en plein Forum, que vous alliez être assigné en
justice pour non-divulgation de l’oeuvre de Lacan.
- On me l’a annoncé, et c’était parfaitement exact. Maître
Charrière-Bournazel m’a fait avertir ce matin par son cabinet qu’un de
ses confrères l’avait informé qu’il déposerait dans les dix jours une
assignation contre moi devant le Tribunal de grande instance de Paris.
- Et…
- Eh bien, j’attends l’huissier.
- C’est tout ce que cela vous inspire ?
- Écoutez, mes moindres propos depuis que je suis né, ou du moins
depuis que je connais Lacan, vont être scrutés par un oeil
professionnellement malveillant, et interprétés dans un sens
préjudiciable à mon travail, et en tous les cas à la quiétude qu’il
préfère. Peut-être pouvez-vous comprendre que, sur ce sujet, je mette
le holà à ce que Cécile Prieur, dans Le Monde d’aujourd’hui, page 10,
appelle ma « verve ». Mais oui, bien sûr, à part ça cela m’inspire
beaucoup.
- Dites-en quelque chose, tout de même.
- Eh bien, Mme Prieur parle de « triomphe ». Oui, j’ai pensé moi
aussi à ce mot — qui est lacanien, n’est-ce pas ? — et non sans crainte
et tremblement. Le triomphe, voyez-vous, c’était à Rome, disait Pierre
Grimal, l’un des plus hauts moments religieux de la vie de la Cité.
Cette récompense suprême donnait lieu à une pittoresque cérémonie
que Hollywood a souvent représentée, et affadie. En fait, la religio du
triomphe implique les dieux obscurs. Je ne résiste pas au plaisir de
vous citer le beau texte de cette vieille Civilisation romaine de Grimal,
qui a enchanté mon enfance, et que mon ami François Leguil m’a
20
remis sous les yeux comme j’épiloguais sur le « triomphe » romain : «
Les divinités sont promptes à désirer l’humiliation de qui s’élève, et le
bonheur suprême est tout proche des renversements de la Fortune.
Aussi, pour éloigner la jalousie des dieux, est-il nécessaire de prendre
toutes les précautions possibles. Les railleries criées à l’adresse du
triomphateur étaient l’un des moyens de diminuer son bonheur, de
faire qu’il ne fût pas tout à fait sans mélange — coupe d’amertume
offerte à Némésis. Le rire, par lui-même, possédait la vertu de
détourner la malice divine. Enfin, le triomphateur était protégé par des
amulettes placées sur sa personne et suspendues sous son char ; la
principale était l’image d’un sexe masculin (fascinus), remède par
excellence contre le “coup d’oeil” (invidia). » C’est le mauvais oeil,
dont parle Lacan dans le Séminaire XI. Eh bien, dans ce contexte
romain, évidemment superstitieux, être roulé dans le goudron par des
personnages burlesques est paradoxalement rassurant. Donc, au
moment où Le Monde parle d’un « triomphe » où je ne serais pas pour
rien. Némésis pourtant sera contente, car je boirai en son honneur la
coupe d’amertume. Je la boirai en faisant la grimace, certes, mais
enfin, ce n’est pas la ciguë, tout de même. Et je chercherai qui me
procure un bon fascinus. Allez, les braves ! raillez tout votre soûl,
épinglez mes erreurs, saccagez mon labeur, calomniez ma vie, et
surtout, faîtes-moi bien souffrir : vous écarterez ainsi de moi le
courroux des dieux jaloux. Qui niera après cela que la structure
commande ?
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Nouvelle série, n° 12 — Paris, le mercredi 9 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- Les QUOTIDIENS
- LA CLINIQUE AU TÉLÉPHONE
- INTERCOPSYCHOS ET LES POLITICIENS
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LES QUOTIDIENS
Paris, le 9 février (ALP) — L’ALP recommande, dans Le Figaro
d’aujourd’hui, les articles de Catherine Petitnicolas et Cyrille Louis,
page 12, qui semblent indiquer que la contre-offensive administrative
contre l’acte de Philippe Douste-Blazy, commence. De même, toujours
p. 12, mais dans Le Monde cette fois, le texte de Sandrine Blanchard.
LA CLINIQUE AU TÉLÉPHONE
Bordeaux, le 9 février (ALP) — Philippe La Sagna, psychiatre et
psychanalyste, nous communique cette opinion. Notre amie Viviane
Kovess a la parole si elle désire lui répondre.
Le 4 février dernier, Viviane Kovess, co-rédactrice du célèbre
plan Cléry-Melin, répondait aux questions du Figaro sur la crise
actuelle de la psychiatrie.
Mme Kovess affirme que la surcharge des hôpitaux est liée au
fait qu’ils accueillent des "problèmes médico-sociaux". Faut-il
21
comprendre que le médico-social ne fait plus partie de la médecine
hospitalière ? À l’image de beaucoup d’évaluateurs et de gestionnaires,
l’épidémiologue de la MGEN veut durcir la ligne de partage entre la
souffrance et la maladie. Elle semble regretter le temps où notre mère
l’église "encensait" la première : "La société a délégué toute sa
souffrance aux psychiatres. Autrefois, c’était l’Église qui épongeait ces
douleurs morales." Ce serait donc pour laïciser le pathologique qu’il
faudrait faire un "tri" : "En matière de souffrance mentale, il faudrait
un système de première ligne, capable de recevoir rapidement les
personnes qui souffrent et de faire le tri entre celles nécessitant avant
tout un soutien psychologique." L’instrument de ce tri martial serait
alors le psychiatre-au-téléphone conseillant "le généraliste" cher au
Plan Cléry-Melin.
Les perspectives du Plan santé mentale de M. Douste-Blazy sont
sensiblement différentes.
D’abord, le ministre n’impute pas au "social" la surcharge des
hôpitaux, mais au grave défaut de moyen de l’hospitalisation complète
en psychiatrie, et il se propose d’y remédier. Ensuite, il envisage
clairement de "décloisonner" l’offre de soin en psychiatrie. En effet,
comme il l’a rappelé au Forum des psys, la souffrance n’est « ni
évaluable, ni mesurable ». Le ministre ne table pas sur le tri et la
ségrégation anonyme, mais il parie sur le tact et le sens clinique.
Les médecins généralistes souffrent plus de l’impossibilité
d’hospitaliser des urgences subjectives, "psychopathologiques" ou non,
que du manque de conseils téléphoniques. La hot-line ne passera pas.
INTERCOPSYCHOS DIALOGUE AVEC LES POLITIQUES
Paris, le 9 février (ALP) — Nous diffusons l’entretien de Jean-
François Cottes, président d’InterCoPsychos, paru dans Le Poinçon,
Bulletin de l’Association de la Cause freudienne du Massif central en
juillet dernier.
Le Poinçon : Le vote de l'amendement Accoyer en octobre 2003 et la
publication du rapport Cléry-Melin ont suscité une très vive réaction,
qui s'est organisée à partir de la Coordination psy sous l'impulsion de
J.-A. Miller et de l'École de la Cause freudienne. De novembre 2003 à
mars 2004, la tenue des Forums des psys à Paris puis en province, a
permis que soit rejeté le texte de l'amendement Accoyer. (Note de
JAM, ce 9 février 2005 : en fait, l’amendement Accoyer modifié
Mattei a bien été adopté par le Parlement l’été dernier ; mais le
caractère contradictoire de ce texte, la consultation approfondie et
étendue des intéressés voulue par M. Douste-Blazy, la politique de
celui-ci, et la présence maintenue des Forums rendent peu probable,
c’est le moins que l’on puisse dire, la rédaction rapide des décrets
d’application ; cependant, ceux-ci constituent une menace potentielle,
genre "épée de Damoclès", sur laquelle insiste à juste tire Élisabeth
Roudinesco ; la Coordination psy y consacrera sa réunion du mois de
mars »). C'est dans ce moment que les psychologues se sont eux aussi
mobilisés. Peut-être convient-il de rappeler les circonstances de la
naissance de ce mouvement ?
22
Jean-François Cottes : Le mouvement est d'abord lié à la Coordination
psy. Il m'est apparu à la mi-décembre 2003 que les psychologues —
dont je suis dans ma pratique en institution — étaient absents de ce
mouvement-là. Les psychanalystes y étaient avec J.-A. Miller et l'ECF,
les deux grandes fédérations de psychothérapeutes s'étaient mobilisées.
Les psychologues n'y étaient pas. Certains y étaient à titre personnel
mais pas de façon constituée. On ne voyait pas les psychologues se
mobiliser sur cette double volonté législative et d'organisation nouvelle
du secteur de la santé. Il y avait lieu que les psychologues se sentent
concernés. C'est bien à partir du mouvement lié à la Coordination psy
que des psychologues ont commencé à se considérer concernés et à
entrer dans l'action. Ils participaient largement aux Forums des psys à
Paris, ils y ont participé aussi à Clermont-Ferrand.
- En tant que psychanalystes ?
En tant, pour beaucoup, qu'analysants ayant une pratique clinique en
institution mais en laissant de côté leur point d'inscription
professionnelle, donc symbolique. Psychologue, c'est une profession
qui a une histoire marquée par un certain nombre d'initiatives, de prises
de position, de débats, de combats aussi, visant à ménager un espace à
l'exercice clinique en particulier. C'est cet espace-là qui a été menacé
par l'amendement Accoyer et le plan Cléry-Melin. Tout simplement
parce que, l'un comme l'autre, subordonnaient directement l'action des
psychologues, leur pratiques, aux directives médicales. Les
psychologues avaient jusqu'alors évité la paramédicalisation de leurs
pratiques. Or c'est ce danger qui a de nouveau fait surface. Nous avons
été un certain nombre à repérer ce phénomène, à le dégager
suffisamment pour que des collectifs se constituent et s'organisent.
D'abord dans le Massif central puis dans le Val de Loire, en Loire-
Atlantique plus exactement, puis dans la région parisienne et en Ille-et-
Vilaine.
À partir de ce qui s'annonçait déjà dans d'autres régions, il m'a semblé
opportun de constituer une instance, un inter-collectifs, qui puisse à la
fois coordonner l'action des collectifs et s'en faire l'écho par le moyen
électronique. C'est d'ailleurs l'existence de l'Internet qui a permis que
se constitue l'InterCoPsychos : où l'on voit l'incidence d'une
technologie sur le social et le politique.
- Quelles sont les questions qui se sont posées chez les psychologues
par rapport à leur appartenance à des syndicats ? Comment cette
initiative a-t-elle été reçue ? Y a -t-il eu des réactions dans le temps de
la création ?
Sur le plan syndical, on a d'abord vu des syndiqués intégrer les
collectifs provenant notamment du Syndicat National des
Psychologues (SNP), de la CGT et de SUD. Très vite, ils se sont
impliqués dans les collectifs en prenant part à leur animation et à leur
information. Ce sont ces collègues qui nous ont permis d'avoir des
23
contacts directement avec les organisations syndicales et
professionnelles.
C'est un point important à préciser : les collectifs se sont constitués
non pas comme des collectifs d'information : "Rencontrons-nous pour
nous informer sur ce qui se passe, nous allons réfléchir et ensuite nous
verrons ce que nous prendrons comme décision...", les collectifs se
sont constitués dans le mouvement de la Coordination psy, contre
l'amendement Accoyer et le plan Cléry-Melin.
- Un collectif contre !
Il fallait arrêter quelque chose. Je suis saisi par le fait que dans
l'InterCoPsychos, on ne donne pas de directives. Mais on voit qu'il y a
quelque chose qui s'est toujours cristallisé autour du même point :
préserver l'espace nécessaire à ce que la rencontre avec le patient soit
possible. C'est à partir de ce point que l'on peut s'expliquer le succès
très surprenant, au moins pour moi, de ces collectifs et de ce
mouvement. Le succès n'est pas le succès du mot d'ordre ou du slogan.
Quelque chose était potentiellement là qui attendait l'interprétation, et
l'interprétation a été celle de J.-A. Miller avec sa prise de position dans
Libération à la veille des Journées de l'ECF. C'est ce qui a permis ces
points de cristallisation. L'InterCoPsychos représente...
- Combien de personnes ?
Il y a environ 600 personnes qui participent à une quarantaine de
collectifs en France.
- Il y a combien de psychologues en France ?
Environ 35000. Mais 600, par rapport aux organisations syndicales,
cela commence à représenter quelque chose. C'est un mouvement qui
commence à être connu et reconnu dans la profession.
- On sait peu de choses sur le statut des psychologues.
C'est une profession qui était en état de léthargie. Elle avait oublié que,
pour accéder à l'autonomie professionnelle, à la capacité, inscrite dans
les textes officiels réglementant l'exercice de leurs pratiques, « de
concevoir et mettre en oeuvre les méthodes de son choix », le statut de
1985 avait été obtenu de haute lutte. Cela s'est traduit dans les
diplômes qui se sont constitués particulièrement à ce moment-là. Ce
qui a été obtenu en 1985, c'est que les psychologues puissent choisir
leurs méthodes, et donc, orienter leurs pratiques.
Ce n'était pas le cas auparavant. Il y avait une source de tension
entre le pouvoir médical et les psychologues. Le pouvoir médical était
plutôt du côté de faire appliquer par les psychologues un certain
nombre de prescriptions à partir du diagnostic. Les psychologues
avaient dans leur pratique une marge de manoeuvre et voulaient qu'elle
soit inscrite, qu'elle soit reconnue dans la loi et la réglementation. Cela
24
a fait l'objet d'un combat. Les psychologues ont fini par faire entendre
leurs droits, et la profession a fonctionné comme cela depuis une
vingtaine d'années jusqu'à cette nouvelle remise en cause.
Depuis deux à trois ans, on a vu apparaître des rapports qui disaient
que les psychologues devraient être un peu plus insérés, intégrés dans
les logiques thérapeutiques telles qu'elles sont définies par le
psychiatre mais aussi d'une manière plus générale par un certain
nombre de codifications. La psychologie est une discipline issue des
Lettres et donc naturellement, il y a quelque chose qui est inscrit de ce
côté-là et non du côté du champ de la santé. Mais l'exercice
professionnel, lui, est du côté du champ de la santé, pour une grande
part. Il y a donc une tension qui d'ailleurs est inscrite dans la loi de
1985 et reconnue en tant que telle. Ce sont des professionnels qui
interviennent à l'hôpital, par exemple, et qui en même temps ne sont
pas des professionnels de santé.
Or, on a vu apparaître avec la mise en place du répertoire ADELI,
qui est une liste d'inscription des psychologues en Préfecture, une
volonté de l'administration, de l'État d'intégrer les psychologues aux
professionnels de santé. Il y a eu aussi des rapports, en particulier le
rapport de l'Académie de médecine, Pichot-Allilaire, le rapport
Berland, qui allaient dans le sens de codifier les pratiques des
psychologues, de les inclure dans des protocoles thérapeutiques, et
donc de leur faire perdre cette marge de manoeuvre qui leur permet de
décider de leurs actions et de les concevoir. D'une part, nous assistons
à la volonté de techniciser les pratiques de l'écoute : on voit se profiler
la création de diplômes de techniciens de l'écoute. D'autre part, des
universitaires soutiennent, de même qu'un certain nombre
d'organisations professionnelles, la création d'un corps de super
psychologues, psychologues d'élite, qui eux seraient très qualifiés,
feraient un internat, de la recherche, seraient à la fois praticiens et
chercheurs. Ils définiraient les contenus de ce qui serait pratiqué par
des techniciens, à partir de ces protocoles. Ils seraient experts pour
définir les "bonnes pratiques" de l'écoute.
- Comment comprendre maintenant cette volonté de légiférer sur le
champ psy ?
La question qui est au départ de la tentative d'Accoyer, c'est l'intérêt
des politiques pour les psys. Cet intérêt tient à deux éléments. D'une
part, la massification de la demande psy et donc des pratiques psys, des
pratiques d'écoute au sens large. On voit se développer de plus en plus
des formations à l'écoute. Et, d'autre part, cet intérêt tient, me semble-til,
plus profondément aux problèmes que rencontrent les politiques à
l'endroit des phénomènes sociaux contemporains.
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Nouvelle série, n° 13 — Paris, le jeudi 10 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- LES QUOTIDIENS
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- LA COORDINATION PSY
- LA FFdP
- LE FORUM DES PSYS
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LES QUOTIDIENS
Paris, le 10 février (ALP) — Le Monde annonce la publication, dans
son numéro du jour, d’une opinion du Dr Christian André, psychiatre à
l’hôpital Sainte-Anne, sous le titre « L’affront à l’Inserm », et d’une
autre de M. Laurent Piketty, ingénieur civil des Mines de Paris, « Ne
touchez pas à l’hôpital psychiatrique ! ».
Par ailleurs, La Croix consacre sa double page centrale à « La
nouvelle bataille des Séminaires », avec un article de Marianne
Gomez, un entretien avec Jacques-Alain Miller, et une critique des
deux deux premiers volumes parus de la série « Paradoxes » : Francine
de Martinoir relève avec satisfaction que « pour Lacan, la religion
chrétienne est vraie en raison de l’Incarnation du Verbe ». On trouve
également dans Le Figaro littéraire d’aujourd’hui un entretien avec
J.A. Miller, qui paraît sous le titre : « Tout ce qui est précieux est rare.
».
LA COORDINATION PSY
Paris, le 10 février (ALP) — La Coordination psy se réunira au mois
de mars. Sont conviés un représentant de chacune des organisation
suivantes :
- Psychothérapeutes : Affop, FFdP, SNPPsy
- Psychanalystes : École de la Cause freudienne, L’Entente
psychanalytique
-Psychologues : Association des psychologues freudiens,
InterCoPsychos
- Psychiatres : SARP
Organisateur de la réunion : Jean-Michel Fourcade.
COMMUNIQUÉ DE LA FFdP
Paris, le 10 février (ALP) — A la suite d’une réunion préparatoire qui
a eu lieu le 7 février 2005 au siège de la Fédération Française de
Psychothérapie, chaque organisation a été invitée à préciser sa position
en quelques lignes. La FFdP déclare :
Nous apportons notre soutien à la politique humaniste nouvelle
annoncée par M. Douste-Blazy, reconnaissant la valeur de la
psychanalyse et de la psychothérapie relationnelle, qui respectent la
personne globale, dans sa singularité et son histoire.
Nous réaffirmons que les psychothérapeutes ne sont pas de simples
« psychopathologues », et que leur longue formation spécifique,
impliquant notamment une analyse ou une psychothérapie personnelle,
ainsi qu’une supervision permanente, ne peut être évaluée que par des
commissions de pairs qualifiés.
Nous demandons que les Pouvoirs publics fassent donc confiance
aux procédures d’accréditation élaborées par les trois organismes
26
professionnels représentatifs (FFdP, Affop, SNPPsy), ainsi que cela se
fait dans plusieurs pays d’Europe.
LE FORUM DES PSYS
Paris, le 10 février (ALP) — Le prochain Forum des psys se tiendra le
samedi 19 mars, de 14h à 19h non stop, au Méridien Montparnasse.
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Delivered-To: online.fr-phgrauer@free.fr
Date: Fri, 11 Feb 2005 16:18:51 +0100
Subject: JAM-ALP 14
From: Jacques-Alain Miller <jam@lacanian.net>
To: LISTE ALP <jam@lacanian.net>
AGENCE LACANIENNE DE
PRESSE
Nouvelle série, n° 14 — Paris, le vendredi 11 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- LA PRESSE
- INSTITUT DU CHAMP FREUDIEN
- SIUEERPP
- INTERCOPSYCHOS (suite)
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LA PRESSE
Paris, le 11 février (ALP) —Dans Le Point de cette semaine, l’ALP
recommande la lecture de l’éditorial de Bernard-Henri Lévy en fin de
numéro : « Il y a péril en la demeure du secret. »
Dan sLibération d’aujourd’hui, un article sur un cas
d’emballement syndical et médiatique en HP, p. 18, par Didier Arnaud
INSTITUT DU CHAMP FREUDIEN
Paris, le 11 février (ALP) — L’Institut du Champ freudien
communique : « La Commission exécutive du Département des
Recherches a demandé à l’Unité de Recherches U.R. 03/2004 de hâter
la remise de son pré-rapport sur “Évaluation épistémologicosémantique
du rapport de l’Inserm sur l’évaluation des
psychothérapies”. Le Comité scientifique d’évaluation (CSE) du
Département siègera en urgence à ce propos. »
SIUEERPP (prononcer : SIURP)
Paris, le 11 février (ALP) — Notre collègue Alain Abelhauser nous
communique le texte suivant.
L’avenir de la santé mentale
27
Monsieur Philippe Douste-Blazy reconnaît qu’une crise profonde
traverse le champ de la santé mentale. Pour en sortir, il vient d’exposer
ses priorités, de convenir que la souffrance psychique n’est ni
évaluable, ni quantifiable, ainsi que de rejeter, lors du dernier « Forum
Psy », le rapport de l’INSERM sur l’efficacité comparée des
psychothérapies. Il y a tout lieu de s’en réjouir. Mais aucun plan
d’urgence, aussi ambitieux et méritant soit-il, n’a de véritable sens s’il
ne se projette à plus long terme. À plus long terme, ce qui veut dire
entre autres s’il ne se préoccupe de la durabilité de son action, c’est-àdire
de transmission, de formation et d’enseignement.
Or justement, à l’heure où parle Monsieur le Ministre, un projet
de reconfiguration des études de psychologie, porté par une minorité
d’enseignants et de professionnels de la discipline, est en voie
d’application dans plusieurs universités (Aix-Marseille 1, Bordeaux 2,
Paris 5). Il s’agit pour l’essentiel d’instaurer un numerus clausus à
l’entrée en master 1 (l’ancienne maîtrise), essentiellement de façon à
pouvoir diminuer considérablement les effectifs des étudiants qui
s’orientent dans le secteur de la psychopathologie clinique et à
permettre, de surcroît, de les sélectionner sur des critères autres que
ceux de leur spécialité.
Le principal argument d’un tel projet se veut pragmatique et de
prétendu bon sens : il y aurait trop d’étudiants à s’orienter ainsi, pas
assez de débouchés et, partant, un trop grand risque de « saturer le
marché de l’emploi ».
Que la question de la sélection en sciences humaines et sociales
doive être soulevée et débattue — certes. Mais justement : débattue et
réfléchie, avant que des décisions ne soient prises et appliquées.
Or, dans le cas présent, il s’agit d’un passage en force, dirigé
contre le secteur de la psychologie qui attire — faut-il s’en étonner ?
— le plus d’étudiants (la psychopathologie clinique), mais qui présente
aussi le plus de besoins, besoins qui, au vu de l’évolution du champ
social, ne sauraient guère diminuer ces prochaines années.
Alors ? Ce projet n’est-il qu’une des infimes péripéties qui
émaillent constamment la vie de l’université ? Ou le signe, le
symptôme, autrement inquiétant, de cette pression qui s’exerce, sans
jamais désarmer, sur la psychopathologie, au prétexte qu’en France
ceux qui l’enseignent se réfèrent majoritairement et principalement à la
psychanalyse — crime de toujours et encore impardonnable, on le sait,
surtout en ces temps de triomphe, non de la science, mais de la
prétention scientiste ?
Soyons sérieux, donc : on veut remédier à la crise qui menace la
santé mentale, au péril qui guette la psychiatrie ? On entend poursuivre
l’humanisation des hôpitaux, rétablir leur fonction d’asile (au sens
noble du terme) ? On se préoccupe de sauvegarder la clinique —
l’attention prêtée à la singularité de chaque patient —, d’en transmettre
le sens et de former du mieux possible les praticiens du soin psychique,
qu’ils soient psychologues, médecins ou infirmiers ?
Alors ne mégotons pas. L’enseignement de la psychopathologie y est
essentiel, ce n’est pas vain de le rappeler. Commençons donc par le
28
maintenir haut et fort dans les études de psychologie, et faisons aussi le
pari, puisque l’occasion nous en est donnée, que les « sciences
médicales » gagneraient beaucoup à lui ménager une vraie place —
une place de choix dans leurs cursus de formation.
Alain Abelhauser, Danièle Brun, Roland Gori, André Sirota,
Professeurs des Universités,
Séminaire Inter-Universitaire Européen d’Enseignement et de
Recherche en Psychopathologie et Psychanalyse (SIUEERPP)
INTERCOPSYCHOS (suite)
Paris, le 11 février (ALP) — Suite de l’entretien entre Le Poinçon et
Jean-François Cottes.
Je crois que les politiques supposent un savoir aux psys sur cette
affaire-là. Ils attendent des psys qu'ils donnent des éléments de savoir
permettant de faire face aux phénomènes sociaux contemporains. C'est
par antiphrase que je dis « sociaux » car c'est plutôt anti-sociaux qu'il
faudrait dire car ces phénomènes sont centrés sur l'individualisme
galopant.
L'individualisme contemporain ramène le sujet à l'autisme de sa
jouissance qui le coupe du lien social. Les politiques ne formulent pas
cela ainsi, bien sûr. Nous en rencontrons cependant quelques-uns pour
qui c'est une question, c'est une préoccupation même : comment faire
avec l'individualisme contemporain qui se présente comme un obstacle
au lien social ? Il y a une demande de ce coté-là.
Si nous nous intéressons à l'effort législatif déployé depuis
quelques années, nous voyons qu'un chantier a été ouvert, depuis les
lois de 2002 sur le droit des malades et les institutions sociales et
médico-sociales, qui se poursuit avec la loi en cours d'élaboration sur
les personnes en situation de handicap. Ce sont des lois qui visent à
individualiser. Les institutions sanitaires et médico-sociales produisent
toutes sortes de bienfaits mais le problème c'est qu'en donnant
beaucoup, en structurant, elles rabotent les différences. Elles classent.
Au lieu de répondre dans ce que peut avoir de singulier une difficulté
dans l'existence, elles donnent des réponses par classes. Or on voit
monter une exigence, qui vient des personnes concernées elles-mêmes,
que la réponse ne se fasse pas sur ce mode-là.
C'est pour prendre en compte cette exigence contemporaine que
ce chantier législatif a notamment été ouvert.
Ces lois apportent des changements très importants. Prenons
l'exemple de la loi sur les personnes en situation de handicap. Jusqu'à il
y a une dizaine d'années, dans l'esprit de la loi de 1975, chaque
institution définissait et appliquait, si l'on peut dire, le projet
institutionnel au patient qui lui était confié.
Depuis une dizaine d'années est apparu le projet individualisé.
L'institution définissait théoriquement un projet individuel pour chaque
patient, dans le cadre de son propre projet institutionnel. Demain, avec
la loi de 2004, les choses vont être organisées de façon tout à fait
différentes : le projet individuel sera défini hors institution, dans la
29
Maison départementale du handicap. Une seule équipe suivra tout au
long de son existence la personne en situation de handicap et la
personne handicapée fera appel à des institutions qui seront prestataires
de service pour la mise en oeuvre de ce projet.
- Qu'attendraient les politiques plus particulièrement des psys ?
Dans la classe politique, on rencontre une volonté de trouver une
solution à l'individualisme. L'idée d'individualiser le projet vient de la
demande. Ce sont les associations de parents, de malades qui
demandent. Ces lois sont une tentative de répondre, de mettre un cadre
à l'individualisme.
Sinon, quelle est l'alternative ? La loi du marché : privatiser tout cela,
faire des services uniquement marchands. Il y a une tentative des
politiques de cadrer cet individualisme contemporain, tout en
maintenant une politique sociale.
C'est ce que je découvre au fur et à mesure. C'est pourquoi le
dialogue est possible, qu'il est en train de se nouer. S'il n'y avait pas un
point de réel qui soit concerné, on ne voit pas à partir de quoi pourrait
se faire la rencontre.
Bien sûr, la loi ne permettra pas de traiter tout ce qu'il en est de
l'individualisme contemporain. Il y aura un effet, mais il y aura un
reste. Et c'est ce que nous essayons de faire entendre aux politiques.
Nous leur disons, en substance : « Vous avez une volonté mais il y a
une part de cet individualisme qui n'est pas traitable par l'universel
mais par le biais du particulier. » Et c'est là la fonction qui peut revenir
aux psys. Il s'agit de recevoir les rebuts du discours de l'universel. C'est
pourquoi nous ne voulons pas nous situer directement dans le discours
de l'universel de la loi, précisément pour pouvoir recevoir ce que la loi
ne traite pas.
Le discours psy, c'est un discours qui peut faire avec ce reste.
D'où cela provient-il ? De la psychanalyse, qui a un siècle d'existence.
C'est un discours extrêmement récent dans l'histoire de l'humanité. Les
discours politique, philosophique, religieux, eux, sont suffisamment
inscrits dans la culture pour que, par exemple sur des questions
touchant à la religion, la politique puisse intervenir - ou encore sur les
questions scientifiques. Par exemple, en ce qui concerne la médecine,
il y a dans chaque groupe politique des médecins, à l'occasion des
professeurs de médecine qui sont là pour éclairer leurs collègues sur
les enjeux.
Alors que, ce qui saisit à la lecture des différentes moutures de
l'article 18 quater, et aussi des différents débats en commissions et en
séances publiques, c'est l'état de confusion, de non information dans
lequel se trouvaient les Chambres. Plusieurs élus nous l'ont fait
remarquer : « Il n'y a pas de psys au Sénat ou à l'Assemblée ». Sousentendu
: « Lancez-vous dans la politique ! » Je ne sais pas ce qu'il en
sera. Peut-être certains d'entre nous répondront-ils à cet appel ! - mais
ce que nous envisageons, ce qui émerge c'est autre chose, c'est l'idée de
constituer des interfaces. Et ça a commencé.
30
- Ce dialogue qui s'est instauré avec les politiques, serait-il un des
premiers résultats de l'action de l'InterCoPsychos ?
Nous avons travaillé avec des députés, des sénateurs sur leurs
interventions dans le débat public. Notre collègue Nicole Oudjane, de
Moulins, a contribué à la rédaction d'une question écrite au Ministre
par un député de l'Allier, M. Pierre Goldberg. Il se met par ailleurs en
place des contacts avec des Conseils généraux, dans l'Ille-Et-Vilaine,
en Gironde, pour la rédaction et l'adoption par les assemblées
départementales de « voeux » à destination du Gouvernement mais qui
concernent aussi leur propre action. Les voeux en question visent à
alerter les pouvoirs publics sur les conséquences négatives des
procédures d'évaluation pour la pratique psy, mais aussi au sens large
pour les pratiques sociales. Ces voeux sont en train de s'élaborer.
Cette participation à la vie politique s'inscrit dans la logique de la
démocratie participative. Il y a un certain nombre d'élus qui travaillent,
qui ont fait leur campagne dans cette optique-là, qui réunissent des
commissions avec des citoyens, des commissions locales mais aussi
des commissions à thème. C'est dans cette logique que nous pouvons
nous situer. C'est ce que nous avons commencé à faire.
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AGENCE LACANIENNE DE
PRESSE
Nouvelle série, n° 15 — Paris, le lundi 14 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- GÉRARD MILLER À « RIPOSTES »
- BRÉSIL : VIVE DOUSTE !
- LE RAPPORT DE L’INSERM (SUITE)
- COMMUNIQUÉS
- JAM (SUITE)
- J.F. COTTES
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LES MÉDIAS
Paris, le 14 février (ALP) — Le Monde publie cet après-midi une
opinion d’Élisabeth Roudinesco, « La fin d’une évaluation », qui
répond à l’opinion de Christophe André, parue jeudi dernier (numéro
daté de vendredi) sous le titre : « L’affront fait à l’Inserm. »
L’historienne conclue : « Pour rétablir un équilibre entre les différentes
pratiques et pour enfin commencer à penser la question du statut du
psychisme dans la société démocratique moderne, sans la réduire ni à
une causalité sociale ni à une détermination biologique, il est urgent de
mettre en route, à droite comme à gauche, une nouvelle politique
capable de répondre à de telles exigences. »
D’autre part, l’émission de Serge Moati sur France 5, Ripostes,
portait sur le thème « Psychiatrie : état d’urgence », avec : Magali
31
Bodon-Bruzel, psychiatre à l’Unité pour Malades dangereux (UMD)
de Villejuif ; Daniel Zagury, psychiatre des hôpitaux et expert auprès
des tribunaux ; Jean-Yves Monfort, président de la chambre de
l’instruction de la cour d’appel de Versailles, membre de la
Commission nationale consultative des Droits de l’homme ; Jean
Castex, directeur de la Direction d’Hospitalisation et de l’Organisation
des Soins (DHOS) au ministère de la Santé ; Claude Finkelstein,
présidente de la Fédération Nationale des Associations de Patients et
ex-patients en psychiatrie (FNAPpsy) (qui a elle-même traversé une
longue période de dépression) ; Gérard Miller, psychanalyste et
chroniqueur à la télévision.
En conclusion de l’émission, Serge Moati a donné la parole à Gérard
Miller, qui a déclaré : « Je crois que, passant souvent à la télévision, je
ne cache pas que je suis un homme de gauche, voire d’extrême gauche.
Je suis même plutôt copain avec Kouchner, qui n’a quand même pas
fait que des mauvaises choses ! Eh bien, je le dis clairement : si le
ministre réussit ce qu’il est en train de promettre actuellement, ce sera
le meilleur ministre de la santé de la Cinquième République. Il a pris
une orientation que je trouve admirable, et même si c’est au terme de
l’expérience qu’on en fera le bilan, il faut dès à présent saluer un
ministre quand il fait ce que (Philippe Douste-Blazy) fait aujourd’hui.
On jugera sur le long terme, mais pour l’instant, moi je dis : “Chapeau
!”. »
AU BRÉSIL : VIVE DOUSTE-BLAZY !
Paris, le 14 février (ALP) — Le journal O Estado do Sao Paulo,
l’équivalent brésilien du New York Times, a publié dans son édition
d’hier, dimanche 13 février 2005, la chronique suivante, signée Jorge
Forbes :
Intimité préservée
Il y a du nouveau dans le domaine de la psychiatrie et de la santé
mentale. Le ministre de la santé, Philippe Douste-Blazy, l´a exprimé le
vendredi 4 février, lors d´une conférence de presse à Paris, diffusée sur
les chaînes de télévision en réseau national, où il a présenté son si
attendu plan psychiatrique. Plus d´un milliard d´euros seront investis,
sur les cinq prochaines années, dans un projet ambitieux portant sur la
rénovation du matériel hospitalier, sur l´embauche et sur les
investissements en formation professionnelle et en réorientation de la
connaissance sociale. Par surcroît, ce projet excelle en tant que
changement paradigmatique dans le courant majoritaire actuel de la
santé mentale en Occident. Au cours des dernières années, cette
politique a été dominée par une optique empiriste, fondée sur un néodarwinisme
biologique qui entend comprendre et encadrer le sentiment
humain suivant des modèles de comportement-type et de
neurophysiologie cérébrale.
L´importance du changement déclenché en France dépasse les
limites de ses frontières. La correspondance des politiques nationales
32
de soins est un fait et les problèmes et les solutions nous sont
communs. Dès le début de sa communication, le ministre a annoncé un
nouveau temps: « ... Le propre de la santé mentale est qu´elle doit faire
face à la souffrance née du plus intime. Face à cette souffrance secrète,
indicible, le premier devoir d´une société fondée sur les solidarités et
les libertés est de reconnaître qu´il ne saurait y avoir un seul type de
réponse. » Il l´a dit. « La souffrance psychique n´est ni évaluable ni
mesurable. »
Un homme public a le courage de ne pas céder à la tendance
actuelle, facile et quelque peu dangereuse, celle de proposer des fauxsemblants
de sécurité, moyennant des critères empiriques d´expertise
et de contrôle, à une population désorientée, déboussolée par des
phénomènes ténébreux. En décembre, dans la ville de Pau, un homme
a décapité deux femmes qui étaient des agents de la santé. En janvier,
un autre homme, dans le métro de Paris, a tué un passager en le
poussant d´un train en mouvement. Ces faits se produisent de plus en
plus fréquemment dans différents pays. Qui ne se souvient pas de la
jeune fille, belle et riche, élève de l´Université Catholique de São
Paulo, accusée d´avoir orchestré le meurtre de ses parents, perpétré par
son petit ami et le frère de celui-ci? Et Columbine?
Le ministre Douste-Blazy a dit non à l´interprétation réactionnaire
de la formule « le prix de la liberté est l´éternelle surveillance ». Il a dit
oui au désir et à la responsabilité subjective, hors standard, hors de
l´illusion pseudo-scientifique et controlatrice des protocoles de
démarches thérapeutiques qui, au nom du « coût-bénéfice » des
compagnies d´assurances, des institutions de gouvernement et d´une
partie critiquable de l´industrie pharmaceutique, ont dominé au cours
des dernières années les services de la santé publique en numérisant les
patients. Elle coûte très cher, cette politique de contrôle social qui
calme mais ne soigne point. Le bon sens pense mal. Mieux vaut
affronter un problème difficile que fermer les yeux avec des remèdes
inutiles.
Le problème a été évoqué par le ministre lorsqu´il a dit que la
souffrance psychique a la caractéristique essentielle d´être secrète,
indicible, ni évaluable, ni mesurable. Le bon sens dirait que les crimes
se produisent à défaut d´une discipline ou de remède. Le plan français
de santé mentale, nouveau et osé, dit que s´il y a crime, c´est aussi
parce qu´il n´y a pas eu d´écoute. Non pas l´écoute de l´entendement,
celle de la compréhension, pas celle-là. Il a manqué l´écoute de la
singularité, de la différence, de l´inusité, de ce qui n´appartient à aucun
protocole, de ce qui n´a jamais de nom et n´en aura jamais. Jacques
Lacan, en revenant à Freud, disait que le refoulé dans le symbolique
revient dans le Réel. Dans ces cas-là, il est revenu avec violence.
Le plan Douste-Blazy a renoué le lien entre la psychanalyse et la
psychiatrie, tout en sachant distinguer clairement les différences, ce qui
est essentiel pour une collaboration réciproque efficace. La
psychanalyse et la psychiatrie ne s´additionnent pas, mais elles peuvent
et doivent s´articuler, au bénéfice des soins de la douleur d´exister.
Cependant, poursuivre son action ne sera pas une tâche facile pour
le ministre. En défendant publiquement le droit au secret, il a touché le
33
nerf le plus sensible de l´ainsi dite société de contrôle. C´est elle qui
essaye de préconiser, au Brésil, que les psychologues doivent dénoncer
toute intention agressive chez leurs patients ou que les avocats doivent
arrêter leurs clients.
Le lendemain de la présentation de son plan, Douste-Blazy a
participé au « Forum des psys », coordonné par Jacques-Alain Miller,
dans la salle historique de la Mutualité, où se trouvaient plus de mille
deux cent personnes. Il y a un an que ces forums se tiennent sous
tension extrême, en quête d´une issue face à la tendance empirique
controlatrice des mesures gouvernementales précédentes. Là se
retrouvent non seulement les « psys », mais également une partie
importante de l´intelligentsia, ainsi que des élus politiques et d´autres.
Jacques-Alain Miller, Éric Laurent, Élisabeth Roudinesco, parmi
d´autres psys, discutent avec le philosophe Bernard-Henri Lévy, avec
Philippe Sollers, avec le journaliste Edwy Plenel, des juristes et des
syndicalistes. Ils savent tous que ce dont ils discutent va au-delà d´un
problème local ; l´enjeu est d´établir un nouveau lien social compatible
avec la mondialisation.
Douste-Blazy a été ovationné ; Miller, élégamment, a partagé les
applaudissements et les éloges qui lui furent adressés. Ce fut un doux
repos avant la prochaine bataille, déjà annoncée par la réaction des
bureaucrates-solidaires.
LE RAPPORT INSERM
Paris, le 14 février (ALP) — La revue Cliniques méditerranéennes
nous fait savoir qu’elle sort cette semaine un numéro entièrement
consacré à la question de l’évaluation et au rapport de l’Inserm, avec,
notamment, des interviews de Jean-Claude Milner, Élisabeth
Roudinesco et D. Sicard. Un exemplaire en sera adressé à Ph. Douste-
Blazy. D’autre part, l’Institut du Champ freudien confirme que le prérapport
U.R. 03/2004 sur le Rapport de l’Inserm consacré à
l’évaluation des psychothérapies a été remis ce lundi à la CSE du
Département des Recherches pour évaluation.
l’ECF et l’ENTENTE PSYCHANALYTIQUE COMMUNIQUent
Paris, le 14 février (ALP) — Lilia Mahjoub, présidente de l’École de la
Cause freudienne et porte-parole de l’Entente psychanalytique, nous a
adressé le communiqué suivant :
L’École de la Cause freudienne et l’Entente psychanalytique ont vu
dans le discours de Philippe Douste-Blazy prononcé le 5 février, au
7ème Forum des psys, un acte courageux et éclairé, qui laisse présager
un temps où les Lumières pourraient enfin avoir leur place dans
l’approche du domaine de la maladie mentale par les pouvoirs publics.
Elles assurent le ministre de leur confiance et de leur soutien dans le
combat difficile qu’il a engagé.
Elles le remercient pour l’hommage qu’il a rendu à la psychanalyse,
ainsi qu’aux grandes figures du mouvement psychanalytique,
notamment Freud et Lacan.
34
Elles saluent le fait qu’il ait su énoncer le principe fondamental selon
lequel « sans le secret, il n’y a pas de parole ».
Le ministre a demandé aux « psys » de l’aider à résoudre certaines
questions de société cruciales, qui concernent la fonction du secret
aujourd’hui. Il peut compter à ce propos sur l’appui de notre réflexion.
COMMUNIQUÉ du SNPPsy
Paris, le 14 février (ALP) — Philippe Grauer nous a adressé le
communiqué suivant :
Le SNPPsy salue la reconnaissance par le Ministre de la
psychothérapie relationnelle. Il appuiera M. Douste-Blazy dans toute
action vers la pleine reconnaissance des cinq critères cardinaux qui
fondent l'identité de psychothérapeute relationnel (dont aucun ne peut
être soustrait de l'ensemble). Il considère comme en découlant la
reconnaissance de la validité des études en psychothérapie
relationnelle des écoles agréées par les organisations responsables de la
profession.
Le SNPPsy reformule le souhait — exprimé par l'AFFOP et luimême
dès 1998 — que se tiennent des Assises de la psychothérapie,
avec les représentants des organisations représentatives relevant des
quatre côtés du Carré psy, afin qu'ensemble tous les professionnels
puissent discuter d'une remise à plat de leur configuration
institutionnelle et de l'articulation de leurs légitimités. Pour
commencer, pourraient se rencontrer psychanalystes (sans exclusive)
et psychothérapeutes relationnels, auxquels se joindraient
psychologues cliniciens et psychiatres.
JAM (SUITE)
Paris, le 14 février (ALP) — Voilà plusieurs jours que j’essayais en
vain de vous joindre, et là, c’est vous qui m’avez appelé ?
- Exact.
- Eh bien, pourquoi ce silence depuis mercredi, alors que l’affaire
du rapport Inserm prend de l’ampleur ?
- Quand tout se met en place de son propre mouvement, surtout
laisser se faire les choses. C’est le b-a ba du Tao.
- Vous êtes taoïste maintenant ?
- Quand c’est indiqué.
- Qu’est-ce qui se met en place ?
- La contre-offensive administrative contre Douste. Elle s’est
déployée dès mercredi à la fois dans Le Figaro et dans Le Monde. Je
n’ai pas envie de vous en parler.
- Pourtant, Le Monde a publié lundi dernier un article de Cécile
Prieur qui saluait le discours du ministre au Forum.
- Oui, l’article était parfait. Il faisait tenir un grand nombre
d’informations précises en quelques lignes, et il dégageait le sens exact
du discours : Philippe Douste-Blazy a pris le contre-pied de ses
prédécesseurs. Ceux-ci « avaient relégué la psychanalyse au rang des
vieilleries, lui préférant une approche biologisante du fait psychique
qui privilégie la chimiothérapie et les thérapies comportementales », le
35
ministre, lui, a enterré « le fameux rapport sur les psychothérapies de
l’Inserm. »
- Eh bien, où est la contre-offensive ?
- Vous le savez aussi bien que moi.
- C’est vrai. Dès le mercredi, on trouvait dans Le Monde une
longue colonne sous le titre : « “Psys” : l’Inserm se dit “choqué” par
le désaveu du ministre. » Ce n’est plus de l’information quand ça vous
est désagréable ? On ne doit pas donner la parole à l’Inserm ?
- Je n’ai rien dit.
- Vous avez soupiré. L’auteur, Sandrine Blanchard, écrivait : « De
mémoire de chercheur, c’est la première fois qu’un ministre de la
santé conteste une expertise collective menée pendant près de deux ans
par un organisme public, l’Inserm, à la demande de la direction
générale de la santé (DGS). Lors de sa publication en février 2004, la
DGS avait d’ailleurs reconnu qu’il s’agissait d’un “bon travail”. »
- Oui, monsieur Dab, le directeur de la DGS, a lui-même présenté
ce rapport à la presse. C’est dire comme il l’appréciait.
- Le Monde dit que madame Étiemble, directrice du centre
d’expertise collective de l’Inserm, a été « très étonnée et assez
scandalisée par cette réaction. »
- Quelle réaction ?
- La décision du ministre.
- Ah, la décision d’un ministre, c’est une « réaction » ?
- Un « connaisseur du dossier » a expliqué de son côté qu’il
s’agissait d’une manoeuvre du ministre pour désarmer les objections
des « plus contestataires » — c'est le Forum des psys — à son plan
santé mentale.
- Qui est ce « connaisseur » ?
- Il est anonyme.
- Le ministre scandalise l’Inserm. L’Inserm interprète le ministre.
Pas mal, quand on sait que l’Inserm est placé sous sa tutelle.
- L’Inserm dépend de lui ?
- C’est un établissement public sous tutelle de l’État.
- Le Figaro était encore plus explicite. Il titrait le même jour : «
Douste-Blazy rallume la guerre intestine entre les “psys“ ».
- Audacieux raccourci. On ne savait pas jusqu’alors que les psys et
les praticiens des TCC partageaient le même boyau.
- « Boyau » ?
- Puisque l’on parle d’intestin. Les TCC sont des thérapies, ce ne
sont pas des psycho-thérapies. Elles se disent comportementales ou
cognitivistes précisément parce qu’elles ne sont pas « psycho ». Mais
on comprend bien l’ambition des promoteurs du rapport : remplacer les
mauvais psychothérapeutes, c’est-à-dire ceux qui existent, par d’autres,
qui n’existent pas, ou qui sont encore très peu nombreux, mais qui
seront les bons. Les uns sont mauvais parce qu’ils parlent du
psychisme, qui est une illusion, les autres sont ou seront les bons parce
qu’ils parlent et parleront des comportements, qui sont des réalités.
C’est du Brecht : « Le Parti a décidé de dissoudre le peuple. » Ou
encore, c’est la Palestine vue par les « islamo-gauchistes » : une
36
expropriation, suivie d’une colonisation. Ça suffit comme ça, parlons
d’autre chose.
- L’article annonçait que la DGS « planchait hier sur un projet de
réponse aux propos du ministre. »
- L’article a été visiblement puisé aux meilleures sources. Quand la
décision d’un ministre ne plaît pas à ses services, ce ne sont que « des
propos » quand ce n’est pas « une réaction. » Bref, nous assistons à la
révolte des bureaux. Mais je ne souhaite pas en dire davantage.
Attendons de lire cette réponse de la DGS. Ce sera certainement
passionnant, car le texte ne doit pas être facile à rédiger. La DGS est,
elle, une direction du ministère, sous l’autorité directe du ministre.
- Ils veulent sa peau ?
- Je ne sais pas, moi, ce qu’ils veulent !
- Mais comment cela va-t-il se terminer ?
- Quand une administration censure son ministre, c’est l’autorité de
l’État qui est mise en cause. La tradition française n’est pas que
l’administration l’emporte.
- La tradition française est quoi ?
- Elle serait plutôt que les ministres n’aillent pas contre leur
administration. Et alors, tout est bien. Les administrations administrent
le ministre, le ministre porte la parole de son administration, et tout le
monde est content. Là, ce qui étonne, c’est que nous ayons un ministre
qui n’en fait qu’à sa tête. Que son administration tempête, c’est
normal. Elle se confie à la presse ? C’est qu’elle en a gros sur le coeur,
elle a besoin de s’épancher. Ce n’est pas un psychanalyste qui ira le lui
reprocher. Je ne dirai pas un mot de plus. Ne comptez pas sur moi pour
mettre de l’huile sur le feu.
- Vous êtes dépassé par ce que vous avez déclenché ?
- Je n’ai rien déclenché du tout. Je ne songeais pas à monsieur
Douste-Blazy quand celui m’a téléphoné, et a voulu me rencontrer. J’ai
répondu à ses questions le plus simplement du monde. Je lui ai aussi
signalé que l’on trouvait un rapport de l’an dernier, que je croyais
enterré, sur le site de son ministère, chose que j’avais apprise la veille,
de mon collègue Pierre Sidon. Il a répliqué : « Considérez qu’il est
retiré. » Je lui ai dit : « Eh bien, si je vous invite au Forum des psys, et
que vous annoncez cela, vous cassez la baraque. » Il m’a dit : « Je
viens. » Vous voyez, je ne suis pas le Raspoutine de Douste-Blazy.
- Mais alors, que veut-il ?
- Je m’interroge comme vous. Il m’a dit qu’il écoutait davantage «
ceux qui font et qui savent » que l’administration. Il joue, pour ainsi
dire, « le ministre contre les bureaux ». Mais à mes yeux, ceci, très
précisément ceci, redonne un sens à l’action politique. Tout ce que
j’espère, c’est qu’il tiendra bon, qu ‘il a les appuis qu’il faut, et qu’il
n’est pas parti au casse-pipe. Je le crois trop intelligent pour s’être
engagé sans avoir assuré ses arrières, mais je n’en sais rien, d’autant
que l’on voit bien qu’il y a un véritable « parti administratif », qui n’est
ni de droite ni de gauche, et qui a est ses entrées au Figaro tout comme
au Monde.
37
- Il n’y a pas seulement l’administration qui s’inquiète de la
décision du ministre, il y a les associations des malades et de leurs
familles.
- Je les connais mal. L’idée des associations de malades est très
belle. Qui pourrait être contre ? Mais, dans les faits, je crains que ce ne
soient que des créatures de l’administration. Toujours l’idée de
changer le peuple, pour en fabriquer un à sa main. Laissez-moi le
temps d’en savoir plus.
- Mais que répondez-vous au scientifique qui s’indigne ? Le Dr
Légeron, ancien président de l’Association française des TCC se disait
dans Le Figaro « complètement abasourdi » qu’un ministre «
disqualifie totalement un rapport scientifique pourtant inattaquable. »
- Pauvre Douste ! rien ne lui sera épargné. C’est vraiment un tir
croisé.
- Il y a même un psychanalyste pour se moquer de lui sur Internet :
« Là-dessus arrive un Ministre beau et généreux, et qui affirme que
tout va s’arranger : standing ovation des insurgés, fiers d’avoir fait
plier l’autorité, puisqu’elle est là et les aime. »
- Non, il ne se moque pas du ministre, il se moque surtout de notre
aveuglement à nous, lui qui voit clair.
- Ça, vous pouvez le dire : « La foule rassemblée à la Mutu,
composée aux trois-quarts des candidats “psychothérapeutes”
analphabètes, applaudit à tout rompre — c’est mieux que “la Ferme”
— les débris, qui furent les élèves d’Althusser, de Foucault, de
Barthes, de Jakobson… leurs travaux, pour aboutir à ça … »
- Des analphabètes applaudissant des débris, l’image est audacieuse
et belle. Qui s’exprime ainsi ? Ce doit être un jeune athlète orgueilleux
de sa culture raffinée.
- Mais il en a autant au service du ministre : « Pendant ce battage
d’estrade, la triste réalité continue de se déliter : disparition
programmée de la psychiatrie, multiplication des marabouts et des
griots. »
- Oh, mais cet athlète de la pensée n’est pas seulement
psychanalyste, mais anthropologue ! S’il mêle dans la même
réprobation saints de l’islam et sorciers africains, c’est sa science qui
veut ça. Voilà qui nous change de ce monsieur Douste-Blazy, qui n’est
qu’un bateleur, un batteur d’estrade.
- Moquez-vous, mais il allègue ce que lui a confié monsieur
Dreyfus-Schmitt, député socialiste de Besançon : marabouts et griots,
ce sont « des emplois pour 100 000 personnes ».
- Oui ?
- Ces personnes sont, dit-il, « dans des “instituts de formation à la
psychothérapie”, alors que cette discipline n’a pas la moindre
consistance ni existence. »
- Le voilà épistémologue, maintenant. D’abord, monsieur Dreyfus-
Schmitt n’est pas député, il est sénateur. Il a été le premier à nous
recevoir l’an dernier au Palais du Luxembourg. Je me demande s’il
sera content d’être cité dans ce contexte. Il m’a semblé à moi que les
socialistes étaient assez compréhensifs à l’endroit des
psychothérapeute. Laurent Fabius avait d’ailleurs demandé l’an dernier
38
le retrait de l’amendement Accoyer. C’était, si mon souvenir est bon,
le 4 décembre. Une semaine plus tard, le jeune athlète et ses amis
insistaient pour que le ministre de l’époque conserve ce même
amendement. Le ministre l’avait même amélioré en envoyant les
marabouts et les griots se déclarer à la Préfecture et les psychanalystes
à leurs associations. Quant aux « instituts de formation », je crois
savoir que la digne Société psychanalytique de Paris en a déjà créé un
bon nombre, dans l’Université et hors de l’Université.
- Mais que répondez-vous au scientifique qui s’indigne qu’un
ministre récuse un inattaquable rapport scientifique ?
- Que je déplore comme lui que, par les temps qui courent,
l’inattaquable soit souvent attaqué. Que voulez-vous ? Le respect se
perd. L’autorité de papa, de grand-papa, de beau-papa, n’est plus ce
qu’elle était. J’ai entendu dire qu’un hurluberlu avait déclenché une «
nouvelle bataille » sur la place de Paris en s’en prenant au gendre
d’Alcanthe, qui avait pourtant toute sa confiance. Qui songe à
demander à l’hurluberlu qui il est ? Personne. C’est le gendre que l’on
presse de s’expliquer. Ce qui passionne, c’est justement que le soidisant
inattaquable soit attaqué. On le somme de se défendre — quand
on lui donne la parole. On ne la lui donne pas toujours, car il pourrait
gâcher le spectacle. Et il ne faut surtout pas que lui attaque
l’indéfendable. Ce serait trop facile.
- Là, vous parlez de vous ?
- Croyez-vous ?
- C’est pour parler de ça que vous m’avez appelé ?
- Pas du tout. C’était pour parler d’Arthur Miller, et de Barcelone,
où j’étais hier.
- Ah oui ? Faisons-ça demain.
À suivre
INTERCOPSYCHOS (SUITE ET FIN)
Paris, le 11 février (ALP) — Suite et fin de l’entretien entre Le
Poinçon et Jean-François Cottes.
- Vous vous êtes engagés là dans une démarche pragmatique, de
rencontres sur le terrain.
Ce que nous savons dire dans notre référence, dans nos références,
nous devons pouvoir le dire de sorte que ce soit suffisamment entendu
pour que quelque chose soit préservé des conditions de notre action. Il
y a faire un effort de transmission de discours à discours - ce qui est
toujours d'une grande difficulté, et, de surcroît, dans le malentendu.
Pour qu'un politique saisisse ce dont il s'agit dans le plus spécifique, le
plus précieux, par exemple de la pratique psychanalytique, ça ne se fait
pas dans nos formulations. Ça doit nécessairement se formuler dans la
langue de l'Autre. Mais ce n'est pas exactement dans la langue de
l'Autre car elle se modifie aux contacts d'objets nouveaux qu'elle ne
connaît pas. Nous l'avons vu à l'Assemblée et au Sénat dans les
39
interventions très informées de certains élus, comme MM Blisko,
Sueur, Gouteyron ou Ralite.
- La nécessité d'un combat s'est imposée. Il est apparu une très forte
demande de la part des politiques. Serait-ce la bonne surprise de cette
mauvaise affaire ?
Le Forum des psys de Clermont-Ferrand, et d'autres, ont permis de
dégager cela.
Il y a un autre élément qu'il faut prendre en compte, c'est la
décentralisation. Une part de ce qui est aujourd'hui dans les mains de
l'Assemblée et du Sénat sera demain dans les mains des Conseils
généraux et régionaux. Le travail de dialogue peut se faire au plus haut
niveau, avec le ministre, avec le cabinet du ministre, cela a commencé
à se faire. Mais il doit être aussi mené au niveau des exécutifs et des
assemblées politiques locales. Ce sont ces assemblées qui vont être de
plus en plus en charge de l'action sociale et ensuite sanitaire, d'où
l'intérêt des Collectifs.
Une autre question est apparue. Les politiques se plaignent du
dessaisissement dont ils sont l'objet au profit des experts. Leur acte se
trouve circonscrit par le savoir des experts et ils se trouvent ligotés par
la nécessité. On leur dit : « Voici les critères sur lesquels les actions
doivent se mener, votre marge de manoeuvre est extrêmement réduite.
» Et quasiment : « Vous pouvez dire... oui ! ». Le Collectif clermontois
a rencontré un député du Puy-de-Dôme, qui est médecin, qui a fait une
charge de la dernière énergie contre l'ANAES et contre le pouvoir de
ces Agences qui se multiplient. Dans une soirée de l'ACF-MC, Luc
Garcia a bien éclairé cette fonction de dessaisissement de l'Etat, le
défaussement de l'Etat sur les agences parapubliques. Il y a chez de
nombreux politiques l'idée de vouloir restituer quelque chose de la
décision pure, de l'acte, du franchissement, de la politique en tant que
telle. Je crois qu'il y a rencontre sur ce point-là car nous avons quelque
chose à dire sur l'acte. Ce que nous avons à dire intéresse les
politiques.
On peut entendre ça comme quelque chose de nouveau dans le débat
engagé par l'InterCoPsychos.
- La profession de psychologue serait-elle à la croisée des chemins ?
Oui, dans le sens où il y a une pression qui s'exerce pour modifier
profondément la formation et la pratique. Cela s'inscrit dans la logique
dit du « transfert de compétences ». Concernant les psychologues, aux
termes d'un certain nombre de rapports, il devrait être double. Les
psychologues se verraient transférer des compétences imparties aux
médecins. Ce n'est pas difficile à imaginer puisque cela existe déjà en
France de façon officieuse où, dans bien des institutions, les
psychologues remplissent déjà des fonctions qu'occupaient naguère les
psychiatres. Et si l'on veut prévoir ce qui peut arriver il suffit de
regarder ce qui se passe aux Etats-Unis où les psychologues sont déjà
40
habilités à prescrire des médicaments selon des procédures, des
protocoles codés.
Si on transfère des compétences aux psychologues, il faut que les
psychologues en transfèrent. Et c'est là que tout le débat sur les
psychothérapies vient prendre sa place. L'idée d'un certain nombre de
ceux qui pensent l'action sanitaire, c'est que se répandent des pratiques
thérapeutiques comportementales et cognitives. Ces thérapies peuvent
être mises en oeuvre par d'autres personnes que des psys, des
professionnels qui ont suivi des formations courtes de quelques
semaines à la pratique de ces thérapies. Ils pourront sur ce mode
répondre à la demande croissante. Il s'agit d'étendre la capacité à
pratiquer des thérapies, on ne peut pas dire vraiment psychiques dans
ce cas-là, plutôt mentales, à de nouveaux professionnels. C'est ce que
les anglos-saxons appellent la « nurse-thérapie ».
Cela forme un système en cascade : parmi les psychologues seraient
sélectionnés ceux qui ont la capacité à avoir des fonctions médicales.
Les psychologues eux-mêmes transférant leurs compétences à des
thérapeutes... Dans cette perspective, au niveau européen, il se prépare
une réforme et une uniformisation des diplômes de psychologue qui
remettrait en cause la spécificité française, qui irait dans le sens de la
technicisation des pratiques cliniques.
- Quelles sont les perspectives de l'InterCoPsychos ?
L'InterCoPsychos poursuit parce que ce qui a été initié correspond tout
à fait à une question qui est dans « L'appel du 2 décembre » de Judith
Miller et Jacques-Alain Miller dans lequel ils demandaient comment
cela avait été possible : « Il nous faudra former une commission... »
Il s'agit d'élucider ce qui s'est passé, et de créer des conditions pour que
ça ne puisse plus se passer et notamment par le dialogue avec les
politiques, avec l'administration, l'adresse au public.
On peut penser plusieurs formes d'action : nous allons participer à
une journée organisée par les psychologues freudiens en mars 2005.
De la même façon, nous serons présents comme invités à la Rencontre
internationale du Champ freudien en Europe en juin 2005, à l'invitation
de Judith Miller. Par ailleurs, je pense qu'il serait intéressant, dans le
cours de l'année prochaine, ou dans le cours de l'année d'après, que
nous organisions un colloque avec des politiques qui seront engagés
avec nous dans une conversation, pour savoir quelles sont leurs
intentions, ce qu'ils attendent des psys et qu'aussi nous fassions
entendre, et peut-être saisir, quelque chose de la particularité, de la
spécificité de notre discours et des conditions de sa survie.
Fin
————————————————————————————————
AGENCE LACANIENNE DE PRESSE
Nouvelle série, n° 16 — Paris, le mardi 15 février 2005
41
Site : <www.forumpsy.org>
*********************************************************
- ARTHUR MILLER
- WILLIAM DAB
- JAM (SUITE)
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ARTHUR MILLER
Paris, le 15 février (ALP) — Catherine Lazarus-Matet, psychiatre et
psychanalyste, nous a adressé le texte suivant :
Arthur, sa Marilyn, et Freud
« Je protège le respect que j'ai pour moi-même », avait déclaré en
1953 Arthur Miller quand « il était convoqué devant la commission de
la Chambre des représentants sur les activités non américaines pour
avoir assisté à une réunion d'écrivains communistes en 1949.
L'écrivain avait répondu à toutes les questions sauf deux, refusant de
donner les noms des personnes présentes lors de ses rencontres. Il avait
été condamné pour insulte au Congrès à un mois de prison avec sursis
et 500 dollars d'amendes. Le jugement avait été cassé en appel deux
ans plus tard. »( Article de Eric Leser, Le Monde du 13 février).
En cette période où nous nous félicitons des propos de Philippe
Douste-Blazy sur le secret et la parole, sur Freud, la mort d’Arthur
Miller est l’occasion de rappeler « la moralité sans compromis de sa
vision du monde », comme l’évoquait Edward Albee, chez ce
défenseur des libertés individuelles, encore récemment opposé au
Patriot Act de Bush.
Et puis, aussi, cette présence de Freud autour des Miller ! Au
moment où leur couple se défaisait et où Marilyn approchait de sa fin,
Arthur Miller créait pour elle le personnage de Roslyn des Misfits
qu’elle incarnait devant la caméra de John Huston. Pendant le
tournage, celui-ci avait affaire au Dr Greenson, psychiatre et analyste
de Marilyn, ami d’Anna Freud, qui voulait l’empêcher de tourner le
Freud commandé à Sartre. Marilyn fut ravie quand Huston lui proposa
le rôle féminin du film, celui de Cecily, mais le refusa finalement,
influencée par Greenson, porte-parole d’Anna Freud qui était opposée
au scénario. Pourtant on peut lire dans Marilyn, une femme de Barbara
Leaming que, dans ses nuits d’insomnie au Presbyterian Hospital,
Marilyn lisait la correspondance de Freud, émue aux larmes par une
photographie où elle lui trouvait « l’air déprimé, déçu par la vie ». Son
analyste à New York, Marianne Kris, voulait en vain lui faire admettre
que la cause en était la douleur physique. Quand Marilyn mourut,
Greenson était en analyse avec Max Schur.
Dans son testament, Marilyn avait légué une partie de sa fortune
au Dr Kris « pour qu'elle puisse continuer son travail dans les
institutions ou les groupes psychiatriques de son choix ». Le
cheminement de sa succession aboutit à ce que, depuis 1992, les
royalties de ses films soient versées à la Clinique Anna Freud’s
Children de Londres.
42
Freud fut présent pour Marilyn, dont Arthur Miller décrit « la
distance étrange » prise par rapport au désir masculin, avec des accents
lacaniens : « En fin de compte, quelque chose de l'ordre du divin
émergeait de cette désincarnation. Elle était complètement incapable
de condamner, de juger même, des gens qui lui avaient fait du mal, et
être auprès d'elle, c'était être accepté, entrer dans une zone lumineuse
et sanctifiante après avoir quitté une vie où le soupçon régnait en
maître. Elle était moitié reine, moitié enfant abandonnée, parfois
agenouillée devant son propre corps, parfois désespérée à cause de lui
».
WILLIAM DAB
Paris, le 15 février (ALP) — Flash Info du Quotidien du médecin a
annoncé hier que le Pr William Dab quittait ses fonctions à la DGS :
Lundi 14 février. « En plein accord avec Philippe Douste-Blazy », le
Pr William Dab « quittera prochainement ses fonctions de directeur
général de la Santé pour reprendre à temps plein ses fonctions
d’enseignant-chercheur au Conservatoire national des arts et métiers
», a annoncé un communiqué du ministère de la Santé, lundi soir.
Philippe Douste-Blazy et William Dab « continueront à collaborer
ensemble comme ils ont déjà eu l’occasion de le faire à plusieurs
reprises au cours de leurs carrières respectives de professeur de santé
publique », indique par ailleurs le communiqué. Sur proposition de
Jean-François Mattei, William Dab, 51 ans, avait été nommé en conseil
des Ministres au poste de Directeur général de la Santé par le Président
de la République le 21 août 2003. Il avait ainsi succédé au Pr Lucien
Abenhaïm, après sa démission au lendemain de la canicule qui avait
causé la mort de quelque 15.000 personnes.
Épidémiologiste et spécialiste en santé publique, titulaire d'un doctorat
ès sciences en biostatistiques, informatique médicale et santé publique,
William Dab était conseiller technique au cabinet de l'ancien ministre
de la santé, Jean-François Mattei, responsable des questions de santé
publique et de sécurité sanitaire depuis juillet 2002, avant sa
nomination à la tête de la DGS. Il avait aussi été directeur du cabinet et
conseiller scientifique de Lucien Abenhaïm de 1999 à 2001.
REVUE DE PRESSE
Paris, le 15 février (ALP) — Dans Le Figaro de ce matin, page 11, on
trouve une belle photo en couleurs de William Dab, 51 ans, mince, en
costume clair, grand front, cheveux frisés, fines lunettes retenues par
une attache entourant le cou, cravate desserrée, physionomie avenante,
un air de jeunesse.
Article très informé, comme à l’habitude, de Catherine
Petitnicolas. Elle relève le caractère « laconique » du communiqué
officiel annonçant la démission de William Dab. Elle signale que celuici
« s’est refusé hier à faire la moindre déclaration ». Mais c’est pour
donner aussitôt des informations exclusives puisées aux meilleures
sources.
43
C’est ainsi que l’on apprend avec intérêt que l’intéressé avait
déjà pris sa décision il y a plusieurs semaines, « à la suite de nombreux
différends avec son ministre de tutelle ». Elle précise que c’était « bien
avant, en tout cas, l'annonce faite, le 5 février dernier, par Philippe
Douste-Blazy devant un parterre de psychanalystes et de psychologues,
de mettre au rebut le très officiel rapport d'expertise de l'Inserm sur
l'efficacité comparée des psychothérapies que William Dab avait à
l'époque, en février 2004, défendu. Tout en soulignant, réaliste, qu’“il
ne s'agissait que d'une première étape dans l'évaluation du service
rendu par les psychothérapie.” »
Elle en profite pour brosser le panorama d’un conflit de plus
vaste envergure : « Philippe Douste-Blazy a multiplié les déclarations
chocs ces dernières semaines, sans en tenir informée sa propre
administration. Ainsi, il annonçait le 13 décembre, sans avoir consulté
les experts et les agences sanitaires, qu'il fallait “interdire les
antidépresseurs chez l'enfant“, alors qu'aucun débat collégial sur une
telle interdiction n'avait eu lieu au sein des médecins de la Direction
générale de santé chargée des questions de santé mentale, ni au sein de
l'Agence des médicaments. Par ailleurs, des demandes d'autorisation
pour certains médicaments ont suscité, selon plusieurs observateurs, de
vives tensions entre le ministre, l'administration centrale, les agences
sanitaires. »
Conclusion : « La démission de William Dab fragilise Philippe
Douste-Blazy. Celle de son prédécesseur avait fini par être
politiquement fatale à son ministre de tutelle, Jean-François Mattei. »
Le ministre est prévenu : sa vie politique ne tient plus qu’à un fil. C’est
l’épée de « Daboclès ».
Dans un encart, Martine Perez consacre un article aux déboires
des prédécesseurs de M. Dab : prison avec sursis pour le Pr Jacques
Roux dans l’affaire du sang contaminé ; plusieurs plaintes contre M.
Jean-François Girard ; démission après quinze mois du Pr Joël Ménard
; enfin, le Pr Lucien Abenhaim aurait été sacrifié par le ministre Mattei
« pour sauver sa tête » après la canicule. Bref, c’est « Massacre at
Paris » (Christopher Marlowe). Le titre de l’article : « Un poste très
exposé. » William Dab écrira-t-il un livre contre son ministre, comme
fit son prédécesseur ?
La journaliste conclue logiquement, et en toute sympathie avec
le démissionnaire : « Le successeur du professeur William Dab devra
avoir du courage pour accepter ce poste où les succès en santé
publique retombent sur les ministres, alors que les difficultés et les
mises en cause incombent, elles, au DGS. »
Libération et Le Parisien ne consacrent à M. Dab qu’une brève.
Dans le premier, page 19, É. F. (sans nul doute Éric Favereau) ajoute
au communiqué un bref commentaire psychologico-politique : « De
fait, le ministre n’avait pas beaucoup d’atomes crochus avec son plus
haut fonctionnaire, le premier étant chaleureux et impulsif alors que le
second aime rester en retrait. Nul ne prévoyait néanmoins une
séparation si rapide. D’autant que le ministre vient de changer, il y a
deux semaines, de directeur des hôpitaux. » Le Parisien relève pour sa
part, page 13, que « le poste de directeur général de la santé est
44
décidément à risque », et que William Dab croisera au Conservatoire
national des arts et métiers « un autre professeur prestigieux, Bernard
Kouchner. »
Le bulletin électronique du Monde n’annonce rien sur le sujet.
Le suspense reste entier. Qui tiendra la plume ? Cécile Prieur ou
Sandrine Blanchard ? Espérons que ce sera et l’une et l’autre. [17h :
non ! C’est le sage Paul Benkimoun, qui met tout au conditionnel.]
JAM (SUITE)
Paris, le 15 février (ALP) — Mais c’est incroyable ! Le départ de
William Dab ! à peine le bulletin d’hier parti !
- En fait, la nouvelle a été connue au milieu de l’après-midi. Mon
amie Carole l’avait entendue à la radio, et m’avait envoyé un mail.
Mais comme nous étions à converser pour l’ALP, je n’avais pas
regardé ma messagerie. J’en étais à déduire que déjà c’était fait. Pour
le coup, Hegel a raison : le réel est rationnel.
- Vous saviez à l’avance ?
- Je savais ce que vous m’avez fait dire, et que j’ai dit non sans
réticence, pour ne pas risquer de perturber la logique en marche, c’està-
dire le rationnel entrant dans le réel.
- Vous aviez fait de William Dab votre tête de Turc. Vous devez
danser la danse du scalp.
- Tant que l’on dira « Tête de Turc » en français, la Sublime Porte
restera au seuil de l’Europe, si j’ose dire. Quand je fais de quelqu’un
ma « tête de Turc », on s’en aperçoit pas qu’un peu. Rappelez-vous le
monsieur Denis de mes Lettres à l’opinion éclairée. Je n’ai
certainement rien fait de tel avec William Dab. Je ne savais rien, je ne
voulais rien, et certainement je ne lui voulais pas de mal. Il se trouve
que mon amie Françoise le connaît, et qu’elle l’apprécie au plus haut
point. Elle m’a appris qu’il était le frère de Françoise Rudetzki, la
célèbre porte-parole de l'association SOS-Attentats. De plus, s’il fut
nommé directeur de la DGS, c’est parce qu’il avait été le seul membre
du ministère présent durant la canicule. Donc, je n’avais aucun
contentieux personnel avec lui. Il a fait ce qu’il croyait juste, et je fais
de même.
- Comment se fait-il alors que vous ayez été si près hier de ce qui
allait se passer ?
- J’ai essayé de prendre les choses « par le bon bout de la raison »,
comme disait Rouletabille.
- Ne racontez pas d’histoire. Turc ou pas, vous avez fait tomber le
directeur général de la santé. David et Goliath !
- Je vois que vous aimez les contes de fées.
- Pas vous ?
- Je les adore, mais je n’y crois pas. On voyait se dessiner une
collision entre le ministre et la DGS. Me fondant sur la tradition
française, j’ai annoncé que le résultat des courses, ce serait
vraisemblablement : Ministre, 1-DGS, 0. Si cela vous frappe, c’est que,
d’habitude, l’oiseau de Minerve ne se lève qu’au crépuscule. Là, il a
été moins lucifuge qu’à l’accoutumée. Il est difficile de douter que
Douste ait voulu cette collision.
45
- Vous y êtes tout de même bien pour quelque chose.
- Si peu que c’est comme si ce n’était rien.
- C’est quoi, ce peu ?
- Eh bien, comme je vous l’ai dit, une fois alerté par Éric Favereau
de Libération sur l’amendement Accoyer, en une nuit d’Internet je suis
remonté de cet amendement à l’évaluation, et de l’évaluation au
Québec. Quand William Dab s’est signalé à mon attention en
cautionnant devant la presse le rapport de l’Inserm, j’ai interrogé à son
sujet Internet, qui m’a appris ses liens avec la Belle Province.
- Lesquels ?
- Oh, qu’il y avait fait ses études, qu’il y avait trouvé une épouse, ce
genre de choses, de petits détails. Or, cela avait beaucoup de sens, car
la connexion québécoise est partout dans cette affaire. La seule
question maintenant est de savoir si Douste pourra choisir un directeur
de la DGS hors du sérail québécois, si je puis dire. Là serait la
révolution.
- Vous avez le texte que vous aviez donné à Libé ?
- Dans la machine. Attendez… Voilà. C’est paru le 25 octobre
2003. Cela s’appelait : « Les évaluateurs évalués. » Je voyais des
forces puissantes qui voulaient « faire passer sous la toise les analystes,
rabattre son caquet à la psychanalyse, dont les “sociomanes”, comme
dit Sollers, pensent qu’elle a pris trop de place en France, et que son
influence, comme celle de la littérature d’ailleurs, est nuisible à leur
dessein d’asservissement général au supposé “bien commun” ». Je
percevais, sans rien soupçonner pourtant du rapport Inserm en
préparation, que l’on désirait « pré-déterminer et raccourcir les cures
en fonction de diagnostics initiaux posés à la va-vite, avec les pires
conséquences pour les patients ».
- Montrez. Ah, vous supposez que l’idéologie qui « règne sans
partage sous Raffarin », a l’ambition de « faire régner “l’évaluation” à
tous les étages de la société ».
- J’ai raconté dans un article de la revue Élucidation comment, de
fil en aiguille, en partant du site du Commissariat au plan, je suis
remonté à ce que j’appelais dans Libération « une conception néomondialiste
de réforme universelle des pratiques sociales et
gouvernementales, mise au point peu après la chute du mur de Berlin
». Je disais dans qu’elle avait été « rodée au Québec, notamment dans
la santé publique », et je faisais un sort à la devise de l’Université
Laval : « Aujourd’hui le Québec, demain le monde. »
- Et vous terminez en disant : « Nos évaluateurs ont gagné ! Bravo !
Eh bien, nous allons les évaluer ! » Ce que je ne comprends pas, c’est
qu vous dîtes que cette conception est toute-puissante, qu’elle est
présente dans tous les partis, qu’elle fait l’unanimité, et puis vous vous
partez à l’assaut, avec un ton rigolard en plus.
- « Il n’est pas besoin d’espérer pour entreprendre, ni de réussir
pour persévérer. »
- Le Cid.
- On étudiait la pièce en sixième au lycée Charlemagne, en 1953-
54, on en apprenait par coeur des tirades. ça m’a plu très fort. Et puis,
tout le monde était d’accord, Horatius Coclès sur le pont du Tibre,
46
Léonidas aux Thermopyles, De Gaulle le 18 juin, les pilotes de la RAF
célébrés par Churchill, etc. : une poignée qui tient bon peut beaucoup.
Lacan en 1964, face à l’IPA, c’est pareil. J’ai eu 61 balais hier, mais je
pense toujours comme le petit Jacky.
- On s’éloigne du sujet.
- Revenons-y. Le samedi où sortait Libé, l’École de la Cause
freudienne se trouvait commencer ses Journées d’études annuelles au
Palais des Congrès. Monsieur Douste-Blazy a fait un triomphe au
dernier Forum des psys, devant plus de 1 200 personnes, mais, avant
lui, j’avais fait un tabac le dimanche 26 octobre 2003 devant 1 500
congressistes, qui acclamèrent debout mon « Non, monsieur Accoyer !
», que j’avais dit sur un ton très posé. Le lundi, ce fut autre chose.
- Quoi ?
- Il m’est difficile d’en parler. Je l’ai écrit, pour bien m’en souvenir,
durant les vacances de Noël qui suivirent.
- Vous avez ça ?
- Attendez que je le retrouve. Oui… ça parle du lundi 27 octobre
2003.
Je fis parvenir au Monde une « opinion », dont Edwy Plenel me
dit qu’elle passerait dans la semaine.
Peu à peu, je comprenais que je n’avais pas pris la mesure exacte
de la chose. Par Internet m’arrivait une masse de documents que l’on
m’adressait de partout. Il n’y avait pas que l’amendement, il y avait
aussi un rapport, dit Cléry-Melin, remis à la mi-septembre, dont le
Ministère de la Santé voulait faire le principe d’une refonte de la «
santé mentale » en France. L’Académie de médecine avait approuvé
en juillet un rapport Pichot-Allilaire affirmant la compétence exclusive
du médecin en matière de psychothérapie. On m’expliqua que la
doctrine de « l’évaluation » règnait déjà sur les hôpitaux : il s’agissait
d’expliciter les procédures, de les standardiser à travers des «
conférences de consensus », de définir des « protocoles ». Je voyais
maintenant que l’amendement Accoyer n’était que la pointe d’un
iceberg. On m’apprit que déjà en 2001 Bernard Kouchner avait confié
à l’Inserm, où régnaient les neurosciences, le soin de définir les «
bonnes pratiques » en psychothérapie. Il y avait eu encore cette année
ce Livre blanc de la psychiatrie qui m’avait paru si étrange, ces «
États généraux de la psychiatrie », si équivoques. Tout cela
s’ordonnait maintenant. Cette conjonction ne pouvait être l’oeuvre du
hasard. Il n’y avait pas que la fantaisie d’un député, qu’un vote
arraché par surprise à une Assemblée distraite, il y avait là un plan
ourdi de longue date, trois ou quatre ans, dans l’ombre, au cours
d’innombrables conciliabules restés secrets, et à cette rentrée c’était
une offensive soudaine, puissante, multiforme, mobilisant des
institutions prestigieuses, se voulant irrésistible.
Et moi qui plaisantais, qui faisais de l’esprit, qui m’étais jeté bille
en tête sur le chemin de ce mastodonte !
Oui, on n’en pouvait douter, c’était l’influence de la psychanalyse,
celle de Lacan, c’était la clinique, qu’il s’agissait de réduire avant de
l’extirper. On espérait sans doute des conférences de consensus
47
qu’elles finiraient par définir les « bonnes pratiques » en psychanalyse
de telle sorte que la séance courte de Lacan serait mise hors-la-loi —
c'était la logique du système. On assassinait la psychanalyse, et je
m’étais de moi-même placé sous les projecteurs, dans la ligne de tir !
Samedi et dimanche, on m’avait vu serein, maîtrisé, très confiant
dans l’issue. Vers six heures du soir le lundi, assis à mon bureau, je
connus une heure d’angoisse comme je n’en avais pas éprouvée depuis
mon analyse.
C’était l’angoisse, oui, de sentir qu'il y avait là, tapi dans l’ombre,
le désir d’un Autre dont je n'avais pas perçu l’existence. Malgré les
vigies, les amis psychiatres, les amis journalistes, tous les senseurs
disposés, toute cette trame avait pu se tisser sans que j’en soupçonne
rien, et cela visait l'asservissement de tous les psys, l’asphyxie et la
disparition à terme de la psychanalyse, mais visait surtout la pratique
de Lacan, et, en somme, me visait moi d'abord. Libération avait insisté
pour que je m’exprime, m’avait mis bien en évidence, et j’allais
trinquer, tout prendre dans la figure.
Et il ne manqua pas d’amis pour me dire ce jour-là : « Attention,
en France, s’attaquer si directement à un homme politique si puissant,
c’est une chose qui ne se fait pas. C’est dangereux, ils t’auront, etc. »
Vers sept heures du soir, mon amie Françoise, à qui j’avais
envoyé le texte à paraître dans Le Monde, et qui connaissait de
l’intérieur les institutions de la République, me fit savoir que ça
n’allait pas, que mon ton moqueur était déplacé, qu’il ne fallait pas
donner le sentiment d’attaquer l’État, mais expliquer au public qui
n’en savait trop rien ce qu’était la psychanalyse.
Je voyais un ours très grand que j’avais irrité, et qui arrivait sur moi,
et qui d’un coup de patte allait m’envoyer bouler. Je pensais : l’ère de
la technique a pris la forme d'une bête qui vient vous chercher ; elle a
déjà pensé à vous, et elle vient vous chercher pour vous emmener,
comme on emmène Joseph K. à la fin du Procès. Oui, «
l’arraisonnement » par la technique, au sens de Heidegger, c’est la
même chose que Joseph K. qu’on vient chercher pour l’égorger.
Voilà ce que me firent sentir l’amendement Accoyer, le plan
Cléry-Melin, le rapport Allilaire. Nous avons vécu ça— nous, Jacques-
Alain Miller, Jacques et Alain. Nous avons vécu ça, et nous ne
pourrons jamais l’oublier.
Je m’aperçus que j’avais toujours aimé l’État, et je voyais
maintenant comme il était dangereux de laisser sa puissance tomber
aux mains d’une clique. Il me serait désormais interdit d’être
psychanalyste sans être actif citoyen.
Je m’endormis assommé. Je me réveillai mardi matin apaisé, les
idées claires : l’heure d’angoisse m’avait fait grand bien. J’appelai
Plenel : mon texte allait paraître le lendemain. J’obtins jusqu’à 14
heures pour lui en substituer un autre. Je l’écrivis d’un seul jet. Il
parut le mercredi en première page, sans coupure malgré sa longueur.
On me proposa de rallonger le titre d’un petit « De », comme une
touche de luxe qui éclairait le dur discours de l’utile qu’il fallait tenir.
- Qui, « on » ? Plenel ?
48
- Gérard Courtois, l’actuel directeur de la rédaction, qui a, depuis,
remplacé Plenel, que j’appelle maintenant Edwy. Ce qui
m’embarrasse, c’est qu’il est à couteaux tirés avec Roland Dumas. Je
les aime tous les deux. Comment les réconcilier ? Vaste programme.
- Vous avez écrit la suite de cette sorte de Journal?
- Oui, jusqu’au 12 décembre, quand l’ensemble des psychanalystes
convoqués dans son bureau par le ministre de l’époque, se rallièrent
sans coup férir à l’amendement Accoyer, sous réserve d’un
aménagement qu’il leur promit de faire voter, « excluant
définitivement la psychanalyse du champ de ses applications. » Il leur
proposait en échange de collecter leurs annuaires, et « de les grouper
en un annuaire commun qui sera confié au ministère, de façon à
vérifier qu'aucun psychothérapeute non habilité ne s'est infiltré dans
vos rangs. » Lilia Mahjoub, de l’ECF, et Élisabeth Roudinesco, de son
bonnet, furent seules à sauver l’honneur.
- Sombre histoire.
- Elle devient plus claire quand on sait que le ministre reçut l’heure
suivante, de 10h30 à midi, psychologues et psychothérapeutes. Là,
changement de décor. Les deux terribles,Vasseur et Allilaire,
jusqu’alors absents, sont présents. Le premier explique que les «
invariants incontournables » de la psychothérapie se trouvent dans la
psychopathologie médicale. Le second parle en maître. Il se réfère au
Livre blanc de la psychiatrie, au rapport de l'Académie de médecine, et
au rapport Cléry-Melin. Il estime que l'amendement Accoyer va dans
le bon sens. Cependant, il conviendra de préciser par la loi ou les
décrets d’application, d’une part, au sein des formations considérées,
les critères top-qualité et, d’autre part, quels organismes ou institutions
peuvent former à des « psychothérapies très codifiées ». Pour les «
psychologues cliniciens », il est nécessaire de passer par des
formations théoriques, pratiques et théorico-pratiques telles que les
dispense la Faculté de médecine, et telle qu'on peut les rencontrer lors
des prises en charge de malades, au sein d'équipes soignantes sous
supervision psychiatrique. La médicalisation est incontournable ; elle
est constitutive de la garantie. Le théorico-pratique ne se délivre qu'au
contact d’équipes « où le médical et le paramédical se donnent la main
pour délivrer le soin. » Dans ce sens, il s'agira d’instituts formant aux
TCC et à la psychanalyse, « et peut-être d'autres spécialistes »,
toujours dans un cadre médical, ou contractualisé avec la psychiatrie. Il
objecte à l'agrément des « Ni-ni » (ni médecins, ni psychologues)
actuellement en exercice. Etc.
- Vous en concluez quoi ?
- Que, le 12 décembre, mes collègues s’étaient enfin réveillés, mais
c’était pour vendre pour un plat de lentilles la campagne furieuse dans
laquelle je m’étais lancée, avec les Forums des psys, le Manifeste psy,
la Lettre à Bernard Accoyer. BHL, Sollers, Catherine Clément,
Michèle Manceaux, Marie-France Pisier, Ewald, Maleval, Milner,
Zarka, d’autres, tous avaient répondu présents, parce que lacaniens,
parce que…
- Comment ça, « lacaniens » ?
49
- Mais oui, lacaniens au sens où c’est par Lacan que la
psychanalyse, c’est beaucoup plus que la psychanalyse. Sinon, en effet,
c’est une petite pratique thérapeutique née au XIXème siècle, répandue
au XXème, et tout juste bonne maintenant à servir de faire-valoir aux
TCC. La vieille arrivera toujours essoufflée au benchmarking, clopinclopan,
traînant la jambe, bonne dernière.
- Vous aurez du mal à expliquer que des psychanalystes confirmés,
mandatés par leurs organisations, se soient ralliés à une politique qui,
selon vous, impliquait la disparition programmée de la psychanalyse.
- Vous savez, la majorité des psychanalystes pâtissent, comme tout
le monde, du bourrage de crânes. Ils croient dans le secret de leur
coeur, comme tous les demi-habiles, ce que leur serinent les médias à la
coule : que la psychanalyse a fait son temps, qu’elle se survit à ellemême,
qu’elle sera broyée par la civilisation du XXIème siècle. Les
vieux se disent qu’elle durera bien aussi longtemps qu’eux-mêmes.
Fiers comme Artaban, émus comme Margot de la mansuétude du
ministre, ils entrèrent de plein gré dans le cimetière des éléphants
qu’on leur ouvrait gentiment, persuadés de sauver les meubles, si j’ose
dire, c’est à dire, en définitive, eux-mêmes. Ils passaient sans les voir
entre deux haies de janissaires s’époumonant : « Vivent les TCC !
Vive guérir sans la psychanalyse ! Pilules et Confiance en soi ! », mais
ils n’entendaient rien. Moi, je dis : la psychanalyse est encore dans
l’enfance. On n’a encore rien vu. C’est une bombe atomique
spirituelle, comme disait le président Mao.
- Il disait ça de la psychanalyse ?
- Non, du marxisme-léninisme.
- Ce n’est pas probant.
- C’est l’expression d’un poète. Cela veut dire que l’histoire n’est
pas écrite.
- Écoutez, j’aimerais que l’on envoie sans trop tarder le bulletin de
l’ALP.
- Mais on commence seulement ! Et Arthur Miller ? Et Barcelone ?
- Ce sera pour demain.
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AGENCE LACANIENNE DE
PRESSE
Nouvelle série, n° 17 — Paris, le mercredi 16 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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JAM (SUITE)
Paris, le 16 février (ALP) — Alors, Arthur Miller ?
- Mon amie Catherine en a très joliment parlé, je dirai vite. Il avait
tenu tête à la Commission des activités anti-américaines, d’infâme
50
mémoire. On parlait du maccarthysme à la table familiale, de la liste
noire, de Charlie Chaplin qui avait trouvé refuge en Suisse avec sa
famille, d’Élia Kazan qui avait dénoncé ses amis, d’Arthur Miller qui
ne l’avait pas fait. Le jeune Nixon était honni, Adlaï Stevenson révéré.
J’avais onze ans quand Raymond Rouleau monta Les Sorcières de
Salem au théâtre Sarah-Bernhardt, dans le texte de Marcel Aymé, avec
Montand et Signoret. L’idée du cinquième amendement, qui donne le
droit de ne pas répondre à des questions inquisitoriales si la réponse est
self incriminating, me paraissait très belle . « I take the Fifth » : c’est
par là que, moi non-baptisé, j’ai approché le mystérieux pouvoir de la
parole. Voilà un grand écrivain qui était aussi un héros de la liberté de
pensée, et qui, en plus, l’année suivante, décrocha la plus belle fille du
monde. Bref, les prospérités de la vertu, l’homme béni des dieux. Au
lycée, bien entendu, on m’appela « Arthur. » Ce Miller fait partie du
Panthéon de mon enfance.
- Et Barcelone ?
- J’y vais tous les ans, à la mi-février, pour une « Conversation
clinique ». Plusieurs cas sont publiés à l’avance, je les commente avec
les auteurs. La table est au centre. Autour, 200 personnes, venues de
tout le pays, qui interviennent : les enseignants de l’Institut du Champ
freudien en Espagne, les meilleurs étudiants. 4 heures le samedi aprèsmidi,
4 heures le dimanche matin. Trois cas à chaque fois.
- Mais ça se déroule en quelle langue ?
- En espagnol, bien entendu. Là, on fêtait les 20 ans du Séminaire
du Champ freudien à Barcelone, qui est mensuel. Il fut le premier en
Europe, il doit y en avoir maintenant près d’une dizaine en Espagne, il
y en a en Italie, en Belgique, à Londres, à Athènes, en Europe de l’est,
en Russie, en Amérique latine, en Australie, j’en passe. Mais tout a
commencé à Barcelone. Ce samedi-dimanche, les six cas mettaient en
évidence « les effets thérapeutiques rapides » en psychanalyse, ce qui
sera aussi le thème des Journées européennes dites PIPOL, qui se
tiendront en juin au Palais des Congrès à Paris, présidées par Judith,
organisées par Jean-Daniel Matet. Ce thème, c’est le résultat du
benchmarking auquel nous a soumis la clique des TCC. Il faut la
remercier : nous avons pris notre clinique sous un angle inédit pour
nous. Et les six cas étaient tous très bien, j’ai même dit de certains que
ce seraient des « paradigmes », et des autres « des classiques ». La
Conversation s’est tenue dans la meilleure humeur du monde, dans
l’enthousiasme du dernier Forum, où une dizaine de Catalans étaient
venus, mais tous suivent ça avec passion. Ils disent : « Demain chez
nous. » J’ai dit qu’un nouveau cycle s’ouvrait maintenant pour le
Champ freudien : notre clinique vient à maturité, et nous sommes en
politique pour y rester. Pas de retour en arrière. Le phénomène psy est
désormais massif, est un enjeu politique, donc nous devons apprendre
à faire avec, et, loin de nous détourner de la clinique, c’est hyperstimulant,
comme on l’a vu ces deux jours. La Conversation sera
publiée en espagnol dans les meilleurs délais, traduite en français et
publiée pour les Journées PIPOL. Les équipes sont déjà formées, sous
la direction de Miquel Bassols à Barcelone, et à Paris de Pierre-Gilles
Guéguen, qui était avec moi.
51
- Eh bien !
- Les dieux étaient avec nous. Vers la fin, parce qu’un patient se
disait « caballero andante », chevalier errant, j’ai dit qu’il faudrait
étudier cliniquement le cas Don Quichotte, et pourquoi il retrouve la
raison sur son lit de mort. Et voilà que l’on pose sur la table l’édition
du centenaire, qui vient de sortir, magnifique, somptueuse, en deux
volumes, dont un de commentaires et apparat critique : mon cadeau
d’anniversaire. Donc, j’ai lu à haute voix une partie du dernier
chapitre. Le bonheur !
- Les Catalans reviendront pour le Forum du 19 mars ?
- Et comment ! Et pas qu’eux ! On a beaucoup parlé dans les
déjeuners de madame Salgado, la ministre de la santé, qui est un
tempérament. Le supplément dominical d’El Païs avait justement deux
pleines pages d’un entretien avec elle. C’est quelque chose.
- Tout cela est providentiel, en somme ?
- Mais oui. Et le temps était glorieux. J’ai vu de mon balcon le
soleil se lever sur la Sagrada Familia, sur le fond du Serrelada Litoral.
Ils m’avaient logé dans une chambre superbe de l’Avenida Palace,
avec un balcon panoramique : à droite devant, la cathédrale de Gaudi ;
à gauche, la Torre Agbar, de Jean Nouvel ; derrière, on pouvait voir le
Castillo Monjuich ; et sur la gauche, une coupole avec le symbole du
Phénix, la compagnie d’assurances. J’ai passé sur ce balcon 3 heures
dimanche matin. J’ai eu là une très belle idée pour la suite, très
benthamienne, parce qu’elle croise plusieurs fils, résout plusieurs
problèmes.
- Ah, ah ! et c’est quoi ?
- Je veux d’abord en parler avec BHL. S’il est d’accord, et aussi
Catherine Clément, Jean-Claude Milner, Judith, vous saurez très vite.
En tous les cas, avant le prochain Forum. Excusez-moi, je file.
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AGENCE LACANIENNE DE
PRESSE
Nouvelle série, n° 18 — Paris, le vendredi 18 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- SOLLERS
- L’ACTE POLITIQUE
- LE NOUVEL ÂNE
- L’INSTITUT DU CHAMP FREUDIEN
- TROIS PSYCHIATRES
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PHILIPPE SOLLERS
Paris, le 18 février (ALP) — Philippe Sollers me signale l’intérêt
puissant qui s’attache à la conférence inédite de Georges Bataille, que
52
publie la dernière livraison des Temps modernes, nov.-fév. 2005, n°
629. Cette conférence fut prononcée le 21 octobre 1958, sur
l’invitation de Jacques Lacan. Elle a pour titre : « L’ambiguïté du
plaisir et du jeu ». Les publications du Champ freudien ne manqueront
pas de s’intéresser à ce document. Nos remerciements vont à : Claude
Lanzmann pour l’avoir publié ; à Marina Galuti pour l’avoir établi et
annoté ; à Julie Bataille pour en avoir autorisé la publication en revue ;
enfin, à Philippe Sollers pour avoir pensé à nous le signaler. — JAM
L’ACTE POLITIQUE
Paris, le 18 février (ALP) — Le thème du prochain Forum des psys a
été arrêté ce matin. Ce sera : « L’Acte politique dans la France
d’aujourd’hui ». Le Forum se tiendra au Méridien Montparnasse, 19,
rue du Commandant Mouchotte, 75014 Paris, de 14h à 19h non stop,
sous la présidence de Jacques-Alain Miller. Entrée libre avec
participation : 20 € (étudiants : 10 €).
LE NOUVEL ÂNE
Paris, le 18 février (ALP) — La rédaction du Nouvel Âne nous informe
que la mise en page du prochain numéro a commencé ce matin à
l’atelier Patrix. Ce numéro est prévu pour paraître le lundi 7 mars, jour
de sainte Félicité.
L’INSTITUT DU CHAMP FREUDIEN
Paris, le 18 février (ALP) — L’Institut du Champ freudien
communique que le rapport d’évaluation de la Commission
d’évaluation scientifique du Département de recherches sur le prérapport
de l’équipe UR 03/2004 consacré au rapport de l’Inserm sur
l’évaluation des psychothérapies, sera déposé ce soir auprès du
directeur de l’Institut.
TROIS PSYCHIATRES
Paris, le 18 février (ALP) — Nous recevons indépendamment de trois
collègues psychiatres, dont les deux premiers dirigent des
établissements de soins en région parisienne, et la troisième en région
aquitaine les contribution suivantes :
Le psychiatre et la parole de l’analyste, par Joëlle Joffe
Cherchant à situer l’articulation et les enjeux des psychiatres et des
analystes, ma pensée s’est orientée vers le texte de Lacan « du
traitement possible de la psychose » et ce court pastiche en est le
produit.
L’imaginaire des sujets ne place-t-il pas ces partenaires dans une
rivalité de parents ?
À chercher la cause du dysfonctionnement institutionnel dans les
coordonnées de l’environnement, on s’oriente du psychiatre frustrant
au psychiatre gavant sans omettre les particularités de l’analyste local.
53
La recherche tâtonnante ne manque pas d’inquiéter de l’analyste
tonnant, débonnaire, tout-puissant, humilié, infatué, dérisoire, obscur,
aux affaires, en vadrouille, absent, mutique, inquiétant, angoissé,
extraterritorial ou extraterrestre.
Les effets de prestance sont en jeu en tout cela, et l’identification à
la fonction y est ici singulièrement dérisoire.
L’ironie est complétée par le cas que le psychiatre fait de la parole
de l’analyste, disons le mot de son autorité, de la place qu’il lui réserve
dans la promotion de la loi institutionnelle.
L’analyste devra d’abord s’assurer du transfert positif qu’il aura
déclenché ; une interprétation juste et mesurée, dégagée d’effets de
pouvoir dans une rivalité imaginaire avec le collègue peut en être non
le garant mais la cause.
Des effets ravageants sur une équipe de soignants, sur les patients et
sur la psychanalyse s’observent avec une particulière fréquence dans
le cas où l’analyste veut occuper la place de législateur ou de pilier de
la foi analytique, se pose en parangon de l’intégrité, de l’éthique, «
tous idéaux qui ne lui offrent que trop d’occasions d’être en posture de
démérite, d’insuffisance voire de fraude ». Le mensonge de la conduite
sera perçu jusqu’au ravage et la psychanalyse en sera la principale
victime.
Économie de soins, dépense de santé, par Georges Haberberg
Philippe La Sagna fait un commentaire éclairant de l’interview que
Mme Kovess, co-rédactrice du Plan Cléry-Melin, a donné le 4 février
2004 au Figaro à propos de la crise actuelle de la psychiatrie.
L’épidémiologue souligne que la raison économique exigerait qu’on
se résolve désormais à pratiquer un tri entre maladie et souffrance
mentale. À l’hôpital, la pathologie « grave » de courte ou de moyenne
durée ; les « chroniques » aux établissements ou dispositifs médicosociaux
; le « léger » aux psychothérapies paramédicalisées.
Un tel dispositif pose évidemment la question de savoir qui va
discriminer quoi, et au nom de quels critères objectivants. On aura
compris que l’évaluation est là pour nous aider à forger ces critères. Le
tact et le sens clinique du praticien qui prennent en compte la
singularité du cas ne sont évidemment pas les premiers retenus.
Mais déjà on peut se faire une idée à partir de notre pratique
quotidienne de psychiatre de ce que provoque, pour les patients, le
renoncement aux critères d’une clinique psychiatrique éclairée, qui
bénéficie souvent de l’apport de la psychanalyse, et notamment en ce
qui concerne les psychoses.
On peut en effet constater quotidiennement que, sous la pression
conjointe de la pénurie, qui impose l’économie et la vitesse, et du
morcellement de la clinique, qu’impose de plus en plus la psychiatrie
universitaire par le biais de la référence au DSM, il devient de plus en
plus difficile de faire valoir auprès de nos confrères « hospitaliers »,
d’autres critères que les leurs. De plus en plus tout repérage
psychanalytique y est proscrit ,et la tendance croissante est à la
réduction des psychoses à des « troubles bipolaires ».
54
Voici par exemple le cas d’un jeune homme que j’ai dû faire
hospitaliser en urgence à la suite d’une série de malaises inexpliqués. Il
souffrait en réalité d’une psychose déclenchée dont il cherchait à
s’abstraire par ses « pertes de connaissances ». L’entretien lui fait me
révéler, car il était en confiance, qu’il présentait un automatisme
mental dont la survenue le terrifie. La structure hospitalière à qui je
dois l’adresser ne retrouve pas le phénomène, sans doute parce que les
confrères ne s’y intéressent pas de la bonne façon. Et sa bonne
présentation, normosée et un peu triste, fait qu’on ne retient de ma
transmission, pourtant détaillée, que les crises qui font d’abord
suspecter une épilepsie puis des crises de spasmophilie, que l’on
inscrit, allez savoir pourquoi, dans le cadre de troubles bipolaires. Les
explorations complémentaires, scanner inclus, ne donnent rien. On lui
refuse un traitement neuroleptique pourtant justifié, au profit d’un
traitement antidépresseur associé à des anxiolytiques. On croit pouvoir
le faire sortir plus vite. Résultat : non seulement les crises ne cèdent
pas, mais en plus le jeune homme se lie à d’autres patients suicidaires
et, pendant ses permissions, dérive dans des errances pathologiques de
plus en plus inquiétantes. Il change de look, se travestit en Punk,
s’intéresse aux univers morbides. Malgré tout, on persiste sur le
diagnostic de troubles bipolaires. J’insiste encore et, en fin de compte,
on accepte de lui prescrire un neuroleptique, sans jamais avoir renoncé
au diagnostique posé ! Il sort trois semaines plus tard apaisé. Mais
entre-temps, l’hospitalisation a duré six mois !
Alors, il me semble qu’il y là une pente dangereuse pour les
patients, qui n’est pas une simple conséquence de l’incompétence,
mais d’un discours. Et on peut légitimement se demander ici : quelle
évaluation, pour quelle « dé-pense » de « santé » et surtout pour quels
type de « soins » ?
Et la gauche n’a rien dit, par Carole Dewambrechies-La Sagna
Comment se fait-il que la gauche n’ait pas bougé l’an dernier, ou si
difficilement, si prudemment, de façon si équivoque ? Il y a pour moi
quelque chose d’incompréhensible.
La liberté d’expression est un droit fondamental. Cette liberté était
mise en cause par la législation sur les psychothérapies, qui se
proposait de choisir autoritairement les interlocuteurs de ceux qui
voulaient parler (à condition qu’ils soient malades, mais, en même
temps, on nous disait qu’ils l’étaient tous…). Et la gauche n’a rien dit,
jusqu’à notre insurrection.
Fin 2003, un projet de réorganisation de la Santé mentale proposait
la fin de la Sectorisation, disposition datant des années 1970, et visant
à ce que personne ne soit exclu des soins psychiatriques. En nous y
opposant, nous défendions les plus démunis, et aussi ceux que l’on
appelle depuis toujours les « fous », les bizarres, les inventeurs, artistes
ou chercheurs. Et la gauche n’a rien dit.
55
La gauche a, en France, en 2004, un boulevard qui s’ouvre devant
elle, pour fédérer une grande partie de la population, et légitimer les
élections régionales qui l’ont promue. Comment se fait-il qu’elle se
détourne pourtant de ce qui ferait son succès, et même sa gloire ?
Je dis : incompréhensible.
Nouvelle série, n° 19 — Paris, le lundi 21 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- LE NOUVEL ÂNE : PROCHAIN NUMÉRO LE 7 MARS
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DANS LE NOUVEL ÂNE
Paris, le 21 février (ALP) — Agnès Aflalo, rédactrice en chef du
Nouvel Âne, nous communique les informations suivantes sur le
prochain numéro à paraître le 7 mars.
Le prochain numéro du Nouvel Âne comptera 20 pages, alors que le
précédent n’en avait que 8. La double page centrale présentera le
nouveau Séminaire de Lacan qui paraît en mars aux éditions du Seuil,
Le sinthome, ainsi qu’un « grand petit livre » de Philippe Sollers, qui
paraît simultanément chez Navarin éditeur, avec une postface de
Jacques-Alain Miller.
Une double page sera consacrée à la « confession d’un chasseur de
secrets », par Edwy Plenel.
Des éléments d’une politique alternative de « santé mentale » et une
mise en question des méthodes de la Haute Autorité en Santé (HAS)
seront présentés dans des contributions de François Ansermet, Carole
Dewambrechies-La Sagna, Nathalie Georges, Éric Laurent, Catherine
Lazarus-Matet, Jean-Daniel Matet, etc.
Le combat contre l’évaluation à la québécoise continue, avec des
extraits du numéro qui paraît cette semaine de la revue Cliniques
méditerranéennes (éditions Érès), sous le titre « Soigner, enseigner,
évaluer ? ». Le numéro contiendra également un écho exclusif sur le
pré-rapport de l’équipe de recherches UR 03/2004 de l’Institut du
Champ freudien, consacré au fameux rapport de l’Inserm sur
l’évaluation des psychothérapies. On y trouvera également des
informations sur les réactions des TTC à la situation actuelle :
déception, indignation, mobilisation, dépression, anxiété.
Le numéro contiendra une première sélection des contributions
présentées lors du Forum « Le droit au secret », avec des contributions
de : BHL, Catherine Clément, Philippe Douste-Blazy et Jean-Claude
Milner. On y trouvera une sélection des réactions de l’étranger à
l’événement du Forum, avec des contributions de : Miquel Bassols
(Barcelone), Antonio Di Ciaccia (Rome), Philippe Hellebois
(Bruxelles) et Vlassis Skolidis (Athènes), ainsi que le texte de Jorge
Forbes publié dans O Estado de Sao Paulo.
Le numéro présentera le prochain Forum des psys, du 19 mars, sur
le thème : « L’Acte politique dans la France d’aujourd’hui ». Les noms
des hommes politiques qui plancheront sur la question et dialogueront
56
avec des intellectuels et l’équipe du Nouvel Âne, seront communiqués
au cours de la semaine à l’Agence lacanienne de Presse.
Enfin, on trouvera en première page le billet de François Leguil et
l’éditorial de la rédaction. En dernière page, une annonce de Jacques-
Alain Miller, et un entretien avec celui-ci.
Le numéro suivant du Nouvel Âne est prévu pour paraître en avril.
ACHETER LE NOUVEL ÂNE
Paris, le 21 février (ALP) — Patricia Johansson-Rosen, directrice de la
diffusion du Nouvel Âne, nous communique les informations suivantes.
Le prochain numéro de LNA, actuellement en fabrication, sera mis
en vente à partir du 7 mars. Il ne sera en vente que dans quelques
librairies à Paris et en Province. L’essentiel du tirage sera vendu par
commande en ligne.
Pour, dès à présent, commander ce numéro et le recevoir par
courrier à sa sortie, au prix préférentiel de 7 € incluant les frais de
port, vous pouvez :
- ou bien le commander en ligne en vous rendant sur le site :
<http://www.ecf-echoppe.org>http://www.ecf-echoppe.org <http://ecfechoppe.
org/><http://ecf-echoppe.org/>
- ou bien envoyer un chèque avant le 7 mars à l’ordre de Navarin
éditeur, à l’adresse suivante : Navarin éditeur (Le Nouvel Âne), 1, rue
Huysmans, 75006 Paris ; veuillez indiquer vos coordonnées complètes
(nom, prénom, adresse, code postal, ville, pays, e-mail).
Après le 7 mars, le prix, frais de port inclus, passe à 9 €.
R e n s e i g n e m e n t s :j ohansspon. -rosen@wanadoo.fr
<mailto:p.johansson-rosen@wanadoo.fr><mailto:p.johanssonrosen@
wanadoo.fr>
Nota bene pour les abonnés de la Lettre mensuelle de l’ECF :
contrairement au numéro précédent, vous ne recevrez pas
automatiquement ce numéro avec la Lettre mensuelle.
Nouvelle série, n° 20 — Paris, le mardi 22 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- ELKABBACH AU FORUM DES PSYS
- DANS LA PRESSE
- JAM (SUITE)
- CLINIQUES MÉDITERRANÉENNES
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LE PROCHAIN FORUM DES PSYS, 19 MARS
Paris, le 22 février (ALP) — Carole Dawambrechies-La Sagna,
directrice du Forum des psys, nous communique l’information suivante
: « Le débat entre hommes politiques et intellectuels qui aura lieu lors
du Forum du 19 mars, sera animé par Jean-Pierre Elkabbach, qui a
accepté l’invitation de Jacques-Alain Miller. »
57
UN ARTICLE D’ÉRIC FAVEREAU
Paris, le 22 février (ALP) — Après les articles retentissants publiés le
4 février, au matin de la conférence de presse du ministre de la Santé
présentant son Plan « Psychiatrie et santé mentale », Libération avait
gardé le silence sur les événements qui avaient depuis lors enfiévré le
milieu psy. Le journal rattrape magnifiquement l’actualité avec un
article d’Éric Favereau, publié ce matin, et intitulé "Les fils de Freud et
Lacan renouent avec le psychodrame". Surtitre : "Le rejet, par Douste-
Blazy, d’un rapport de l’Inserm, a mis le feu aux poudres". On trouvera
ci-après un condensé de l’article.
Après l’affaire de l’amendement Accoyer, on pensait que le milieu
psy avait retrouvé son calme, et voilà que tout redémarre. Quelques
jours avant le Forum des psys du 5 février, le ministre de la Santé
téléphone au gendre de Lacan, « une personnalité contestée du milieu,
autoritaire et cassant », mais plutôt efficace. Rencontre un lundi soir
avenue de Ségur. JAM parle avec véhémence du rapport de l’Inserm
sur l’évaluation des psychothérapies, « rapport qui s’inscrit dans une
montée en puissance de la démarche à tous crins de l’évaluation »,
décortique Roudinesco. JAM signale au ministre que ce rapport figure
sur le site lui-même du ministère : "Considérez que ce rapport est
retiré. Et je viendrai le dire si vous m’invitez à votre forum du 5
février." À la Mutualité, devant plusieurs centaines d’analystes,
Douste-Blazy, qui sait faire, fait un tabac, et dit du rapport : "Vous
n’en entendrez plus parler." Tonnerre d’applaudissements.
"Son discours était très bien", dira Roudinesco. JAM, qui en est un
peu la cause, boit du petit-lait. Il adore ça. Il a même récemment créé
une Agence de presse dite lacanienne, dont la première tâche est de
donner des nouvelles de… Jacques-Alain Miller.
Là, nous citons intégralement. « L’Inserm et la DGS (qui a
commandé ledit rapport) prennent très mal la décision du ministre. Une
crise inédite éclate : l’Inserm, organisme public, se dit scandalisé. À la
direction de la santé, on ne décolère pas. “Il n’y a que dans les pays
totalitaires [que] des rapports scientifiques sont jetés aux oubliettes
par ordre du ministre”, dit un haut fonctionnaire. Plus logiquement,
les associations de psychothérapeutes montent au créneau. “Le
rapport, aujourd’hui banni du site du ministère, a été réalisé, aux frais
des contribuables, par huit experts choisis par l’Inserm, en toute
indépendance. De surcroît, le directeur général de la santé a donné
publiquement un satisfecit à ce rapport en soulignant sa valeur
scientifique lors de sa présentation à la presse.” Et toutes de dénoncer
le parti pris ministériel. “Le ministre pouvait critiquer le rapport, mais
le jeter… Où est-on ?” lâche un ancien haut fonctionnaire de la Santé.
»
Pour compléter le tableau, tous les ennemis — et il en a beaucoup
— de Jacques-Alain Miller repartent en guerre de plus belle. Un élève
de Lacan, héritier malheureux du grand maître, se déchaîne, traite
d’analphabètes tous les participants du Forum, se gausse de cette
assemblée à genoux devant le roi ministre, compare la génération
soixantehuitarde à "une partouze d’hypermarché". Une nouvelle
58
association dite des Amis de Jacques Lacan, présidée par un banquier,
dénonce à nouveau le "mauvais" travail d’édition des séminaires, et
dépose même une assignation devant la justice. "C’est de la haine
viscérale", explique Laurent Le Vaguerèse, psychanalyste, qui dirige
oedipe.org
«"l faut tout remettre à plat", dit Roudinesco. Au ministère, on fait
le dos rond. Les décrets d’application de la loi Accoyer ne sont pas
prêts de sortir.
JAM (suite)
Paris, le 22 février (ALP) — Je l’avais remarqué, vous êtes «
autoritaire et cassant », comme le dit si bien Éric Favereau ce matin
dans Libé.
- N’oubliez pas que je suis « austère et ombrageux » pour Le Figaro
littéraire.
- Ça vous plaît davantage ?
- Oh, tant qu’on parle de moi, je suis content. C’est d’ailleurs
pourquoi je suis resté vingt ans dans le désert.
- Éric Favereau pense que vous avez créé l’Agence lacanienne de
presse pour donner de vos nouvelles à la planète.
- Mais certainement. C’est bien ce qui ressort des bulletins de
l’ALP. Il est vrai que nous avons des envoyés spéciaux sur tous les
champs de bataille, mais l’ALP est régulièrement grillée par l’AFP,
Reuters, Associated Press et les autres agences internationales, qui
disposent de moyens plus importants. En revanche, nous avons un
accès direct et peu coûteux auprès du sous-commandant Jamos, de
l’OLPsy, l’Organisation de Libération des Psys, et de la pasionaria psy,
la fameuse Roudinesca. Alors, évidemment, nous donnons plus de
place à ces informations exclusives, ce qui fait enrager Le Monde, le
New York Times, etc.
- Vous n’êtes jamais sérieux ?
- Vous oubliez que je suis austère et…
- Bon, laissons.
- Non, ne laissons pas. Il y a peu, un journaliste m’a appelé au
téléphone pour le plaisir de me raccrocher au nez, en raison d’un
malentendu. Je lui ai gentiment envoyé un mail pour lui dire que
j’appréciais son caractère ombrageux, comme le mien. Et on a repris
langue. Éric Favereau ne connaît certainement pas cette anecdote,
sinon il ne dirait pas que je suis « cassant ». Si je le suis, je le suis
moins que d’autres.
- Au fond, ça vous amuse qu’on débine votre caractère.
- J’y suis fait. Je préférerais que l’on me dise jovial, bon camarade,
pas fier pour un sou, direct, ou même polisson, mais, curieusement, ce
ne sont pas ces traits de ma personnalité à facettes que l’on retient. On
répand dans le public l’idée que je suis un fanatique hautain et triste. Je
dois y être pour quelque chose. Ce n’est pas en vain que, à treize ans,
j’avais au chevet de mon lit le portrait de Robespierre.
- Brr !
- C’était quelqu’un de très bien, qui a été calomnié par la réaction.
- Vous continuez à le penser ?
59
- Sans aucun doute. Le grand problème politique de mes treize ans
était de savoir comment ne pas finir comme lui.
- Et vous avez trouvé ?
- Ne pas finir comme lui, ni comme Brutus. Pendant plusieurs
années, j’ai lu et relu, dans la traduction de François-Victor Hugo, le
Jules César de Shakespeare, que j’avais adapté et mis en scène en
classe de sixième, et que nous jouions, mes camarades et moi dans des
toges en draps de lit. Je n’arrivais pas à comprendre comment Marc-
Antoine réussissait à retourner la foule contre les assassins de César,
alors que le discours de Brutus était concis et d’une logique imparable,
style Saint-Just réclamant la mort de Louis XVI, tandis que celui de
Marc-Antoine était répétitif et diffus, pas clair. Et un jour, j’ai compris.
- Vous teniez beaucoup à saigner les tyrans ?
- Hé oui ! Mais la complexité des sociétés démocratiques au
XXIème siècle ne permet d’identifier le tyran à un corps, à une tête.
Qui peut croire que le pouvoir, le pouvoir sérieux, est là où l’on se
pavane ? Caligula disait joliment qu’il aurait voulu que le peuple
romain n’eut qu’une seule tête pour la trancher. Mais c’était un fou,
n’est-ce pas ?
- Caligula maintenant ! Mais vous êtes un sanguinaire !
- Mais non, pas du tout. Je n’ai pas voulu ne serait-ce que couper la
tête de la grenouille que l’on devait mettre à mort et disséquer le
premier jour du certificat de biologie que j’avais à passer pour pouvoir
me présenter à l’agrégation de philosophie. Je respectais trop la vie,
même celle des êtres dits inférieurs. En fait, je m’identifiais à la
grenouille.
- Et alors, vous n’avez pas passé le certificat ?
- Les dieux ont fait que l’obligation pour les agrégatifs de philo de
passer un certificat scientifique a été supprimée cette année-là.
- On peut être un tendre et un sanguinaire à la fois.
- Juste. Mais Caligula, Camus lui a consacré une pièce, et aussi aux
Possédés, de Dostoïevski, et on ne dit pas qu’il était sanguinaire.
D’ailleurs, entre Camus et Mauriac, dans leur polémique sur
l’épuration, mon coeur a toujours balancé : horreur de la peine de mort,
horreur de la collaboration. De Gaulle a envoyé Brasillach au poteau
sans ciller, je ne suis pas sûr que j’aurais pu le faire, alors qu’il écrivit
des Juifs, dont il recommandait la remise aux nazis : « ne pas garder
les petits ». C’était par humanité, disent ses thuriféraires. J’étais de ces
« petits », étant né en 1944. J’ai lu il y a peu un livre américain assez
bouleversant sur le dévoiement de ce normalien et de son beau-frère,
Maurice Bardèche, le bien-nommé, auteur d’un beau Balzac, et d’une
Histoire du cinéma qui fit autorité.
- Où en étions-nous ?
- À la complexité des sociétés démocratiques. Mais excusez-moi, je
dois filer.
- Encore ! Déjà la dernière fois…
- L’autre fois, c’était pour déjeuner avec quelqu’un que Lacan
aurait appelé une charmante personne. Je l’ai vue naître, c’est une sorte
de nièce, et c’est aujourd’hui une belle jeune fille, spinoziste de
surcroît, ce qui ne gâte rien. Je me suis dit qu’elle était trop jeune pour
60
savoir qu’elle était assez belle pour arriver en retard, que c’est même
recommandé. Je suis arrivé pile à l’heure, et elle sur mes talons. Cette
fois, je vais rue Sébastien-Bottin interviewer un grand écrivain pour
L’Âne qui sortira le 7 mars.
- Qui est-ce ?
- Il y en a donc tant que ça chez Gallimard, croyez-vous ?
À suivre
CLINIQUES MÉDITERRANÉENNES
Paris, le 22 février (ALP) — Le numéro 71 de la revue Cliniques
méditerranéennes (sous-titre : psychanalyse et psychopathologie
freudiennes), publiée aux éditions Érès avec le concourt du Centre
national du livre et de l’Université d’Aix-Marseille I, vient de paraître.
Ce fort volume qui ne compte pas moins de 316 pages, et qui a été
préparé par le Pr Alain Abelhauser, psychanalyste, membre du
Laboratoire de psychopathologie et clinique psychanalytique de
l’Université de Rennes II, est tout entier consacré à la question : «
Soigner, enseigner, évaluer ? ».
La première partie comporte des articles d’Édouard Zarifian, Roland
Gori, Philippe Schepens, Jean-Jacques Lottin (« L’évaluation, une
nouvelle maladie iatrogène ? ») et Roland Assaraf, physicien, qui livre
sa lecture du rapport de l’Inserm. Deux entretiens, avec Milner et avec
Roudinesco. Il y a également une contribution de l’un des principaux
rédacteurs du rapport de l’Inserm, Jean-Michel Thurin.
Seconde partie : textes de Christian Hoffmann, Michel Lapeyre,
Marie-Jean Sauret, Jean-Jacques Rassial, Jean-Paul Caverni et Jean-
Léon Beauvois ; entretien avec Jacquy Chemouni.
Troisième partie : textes de Jean-Claude Maleval, Pascal-H. Keller,
Chlarisse Baruch, Alain Gibeault, Arina Loukomskaïa, Jean-François
Rebeyrat et Frédéric Pellion ; entretien avec le Pr. Didier Sicard,
président du Comité consultatif national d’éthique.
Trois notes de lecture sont consacrées à des ouvrages de : Jacques-
Alain Miller et Jean-Claude Milner ; Pierre Bruno ; Claude de Tychey.
Dans l’introduction de ce numéro exceptionnel, Alain Abelhauser
écrit : « Au rapport de l’Inserm sur l’efficacité des psychothérapies, et
à la question ainsi posée du bien-fondé de l’évaluation en général, il
faut répondre, d’évidence. Les enjeux sont trop grands pour que l’on se
taise, d’autant que le contexte politique et social favorise, bien sûr,
tous les rapprochements possibles entre ce rapport et les dispositions
légales actuellement prises pour définir tant un statut des
psychothérapeutes que les pré-requis de leur formation. Mais répondre
comment ? Par le mépris, parce que, vraiment, ça ne mérite pas
davantage ? Ou par la dérision, sur le mode Cantratrix sopranica L. ? »
Une note en bas de page précise qu’il s’agit du « magnifique texte, aux
accents véritablement prophétiques, de Georges Perec, qui n’a jamais
autant mérité d’être cité que maintenant. » (Seuil, 1991).
61
On souhaite que ce numéro salubre et passionnant soit en vente dans
les meilleures librairies. Il s’achète au prix de 25 €.
Nouvelle série, n° 21 — Paris, le mercredi 23 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
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- LA LUTTE DU VAL-DE-MARNE
- JAM (SUITE)
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LA LUTTE DU VAL-DE-MARNE
Paris, le 23 février (ALP) — Nous recevons le communiqué suivant,
de Claire Blain, pour le collectif de défense des CMP de l'APSI.
Contre le déconventionnement des Centres Médico-Psychologiques du
Val-de-Marne (Boissy Saint-Léger et Maisons-Alfort), contre la
déferlante génético-pharmaco-comportementaliste, pour la
psychanalyse dans les structures de secteur (voir notre fiction vraie
dans « Un conte cognitivo-génético-comportementaliste » que Jacques-
Alain Miller a publiée sur l'ALP du 3 février 2005 :
<http://www.forumpsy.org/Resource/ALP3_7.html>http://www.forum
psy.org/Resource/ALP3_7.html ),
nous vous invitons à signer notre pétition en ligne sur
<http://petition.cmp.free.fr>http://petition.cmp.free.fr
<http://petition.cmp.free.fr/><http://petition.cmp.free.fr/> (où vous
trouverez de nombreux documents sur le déconventionnement). La
liste des signataires sera remise à M. Douste-Blazy dans quelques
jours.
Vous pouvez aussi nous envoyer vos coordonnées par simple
message : nom, prénom, activité, lieu(x) d'exercice, e-mail, téléphone
(ces deux derniers éléments ne servant seulement qu'à accroître
l'authenticité des signatures, ne figureront pas sur la liste des
signataires en ligne).
JAM (SUITE)
Paris, le 23 février (ALP) — Ah, vous m’attendiez ? Mais il est près de
minuit !
- Vous m’aviez dit que vous reveniez dare-dare après votre virée
rue Sébastien-Bottin.
- Oui, je voulais, mais j’ai flâné. J’ai fait une librairie de livres
anciens.
- Si tard ?
- Oui, j’en ai repéré une ouverte la nuit.
- Vous avez trouvé quelque chose ?
- Un tout petit, tout mince Beaumarchais, de la Librairie des
Bibliophiles, de 1880.
- Vous cherchiez ça ?
- Je ne cherchais rien en particulier, sinon à m’instruire et me faire
plaisir. Mon goût de Beaumarchais s’est ravivé depuis que j’ai lu à sa
sortie le premier tome de sa biographie par Maurice Lever, qui vaut
62
tous les romans policiers, et de cape et d’épée. Il faut savoir que
plusieurs tomes des oeuvres complètes de Beaumarchais sont consacrés
aux mémoires judiciaires qu’il écrivit pour se défendre d’avoir abusé
de son vieux protecteur, l’illustre Pâris-Duverney, comme l’en accusait
un vilain.
- Pâris-Duverney ?
- Vous ne connaissez pas ? Le financier ? Surintendant des armées ?
L’allié de Madame de Pompadour ? À qui l’on doit le concept de
l’École militaire ? Qui fut supplanté par Law ? Mais il est connu
comme le loup blanc à Paris, du moins celui du Bien-Aimé.
- Permettez que je consulte le Robert des noms propres… Oui, en
effet, l’un des frères Pâris, 1684-1770.
- Vous voyez bien. Vous avez dans le Dictionnaire du temps des
Lumières de la collection « Bouquins » au moins deux pages sur les
frères Pâris, qui sont quatre, comme les frères Aymon, et non moins
prodigieux… Voyez. « On peut vraiment dire de lui qu’il est arrivé par
les femmes. » C’est un Bel-Ami des Lumières.
- Et alors ?
- Et alors, il s’était entiché de Beaumarchais. Son testament en
faveur de celui-ci fut attaqué. Procès sur procès. Notre Beaumarchais
s’en prend finalement au juge qui l’avait condamné, met l’opinion de
son côté, gagne et le procès et la gloire. Le Barbier n’est venu
qu’après, et fut d’abord un four.
- Vous m’en direz tant. Et votre petit Beaumarchais…
- … porte sur une affaire antérieure de dix ans, fameuse, celle de sa
soeur Lisette, trompée par un méchant Madrilène du nom de Clavijo.
- Si fameuse que ça ?
- On ne peut plus. Goethe — Goethe ! – en a fait un drame, qui est
dans le Théâtre de la Pléiade, malheureusement sans le moindre
apparat critique.
- Comme les Séminaires de Lacan…
- Exactement, oui, et c’est pourtant dans la Pléiade, et avec une
introduction de Gide, s’il vous plaît — qui voulait être Goethe, comme
chacun sait. Clavigo — c’est là écrit avec un g — est contemporain du
Werther. C’est dire si cela compte, tout de même.
- Revenons à nos moutons.
- Non, rien à voir avec les Moutons. Il ne faut pas confondre,
comme disait mon maître Canguilhem avec son ton inimitable — sauf
par François Regnault — Pâris-Duverney, le financier, avec Mouton-
Duvernet, le général et baron d’Empire.
- Mais enfin ! il y a tout plein de questions pressantes, brûlantes,
qui agitent et font flamber le milieu psy, et il faut vous écouter pérorer
sur Duverney et Duvernet !
- Pour aller à l’os, ce n’est pas le texte de Beaumarchais, que je
connais depuis longtemps, qui m’a fait acheter le charmant petit
Clavijo sur papier de Chine,…
- Coûtant une fortune ?
- Quarante euros — mais la Notice, d’un érudit bien connu…
- Encore ces tics de cuistre !
63
- … nommé M. de Lescure, qui a fait beaucoup de telles Notices
pour la « Bibliothèque des Dames », et dont, par ailleurs, peu savent
qu’il se prénommait Mathurin.
- Mais quel intérêt de le savoir ?
- D’abord, l’intérêt des savoirs qui n’ont pas d’intérêt est de ne
servir à rien, de divertir. Et puis, si je m’intéressais aux gens qui
dissimulent leur prénom en ne donnant que son initiale ? Comme par
exemple Georges Th. Guilbaud, le mathématicien ami de Lacan, et qui
se prénomme Théodule, comme celui qui cherche des allumettes ?
- Vous vous intéressez aux gens qui dissimulent leur prénom ?
- Nullement, c’était un exemple.
- Mais de quoi ?
- Je ne sais plus. Disons, un exemple de fantasmatique borgésienne,
si cela vous paraît assez sonore. Le monologue fantasque, fantastique
de Sollers m’avait mis de bonne humeur, et j’ai voulu…
- Ah, c’était donc Sollers !
- Qui d’autre ? — prolonger la chose, le ton en me faisant le plaisir
de cette Notice.
- Et qu’avait-elle donc de si plaisant, cette Notice ?
- J’ai commencé à la lire chez le libraire, et je suis tombé sur ceci,
qui a résonné en moi : « Or, dans la situation qui lui était faite, en face
des puissances hostiles, de l’opinion prévenue, ce n’était pas trop de
toutes ses forces, de toute sa liberté, pour oser affronter un duel si
inégal ; et Beaumarchais, discrédité par des calomnies auxquelles il
n’avait pu répondre, ne semblait plus pouvoir paraître devant ses juges
que pour s’entendre condamner. Tout était contre lui ; il n’avait pour
lui que lui-même. Ce n’eût pas été assez si les circonstances, qui le
desservaient à l’envi, ne se fassent, au moment le plus critique,
décidées, par un environnement imprévu dont il usa habilement,
intrépidement, en sa faveur, détournant au profit de son salut, puis de
son triomphe, tout ce qui devait le perdre. Au moment même où, ayant
contre lui la cour, la ville, la police, le parlement, il touchait à l’abîme
et mesurait, d’un suprême coup d’oeil aux lucidités terribles, la
profondeur de ce gouffre d’infamie où il allait tomber, il se releva et
rebondit au succès par un de ces efforts inouïs, de ces prestigieux tours
de force, qui enlèvent les foules, parce qu’elles ne voient que le succès,
mais donnent le vertige à l’observateur de sang-froid, qui calcule le
danger. » N’est-ce pas entraînant, revigorant ? Le mouvement même
de la vie ?
- Ah, ah ! je vois.
- Et plus loin : « Beaumarchais, il faut le dire, pour son coup
d’essai, avait fait un coup de maître ; il avait fait de sa cause celle de
tout le monde ; il l’avait plaidée dans des Mémoires immortels, qui
créaient un genre nouveau, et faisaient monter une fois de plus, —
après Voltaire, dont ils rappelaient l’éloquence, dont ils reproduisaient
l’ironie avec tout ce qu’ajoute de feu à l’une, de sel à l’autre, le
sentiment de l’intérêt et du péril personnels, — de simples factums
judiciaires au rang des chefs-d’oeuvre de notre littérature. »
- Voilà ! Voilà !
- N’est-ce pas encourageant ?
64
- Psychodrame ?
- Je dirai plutôt : psychofarce. La Jalousie du Barbouillé. Mathurin
de Lescure a réuni quelques citations du temps qui sont follement
joyeuses. Voyez Voltaire écrivant à d’Alembert à propos de
Beaumarchais : « Il réunit tout, la plaisanterie, le sérieux, la raison, la
gaieté, la force, le touchant, tous les genres d’éloquence, et il n’en
recherche aucun, et il confond tous ses adversaires, et il donne des
leçons à ses juges. Sa naïveté m’enchante, Je lui pardonne ses
imprudences et ses pétulances. » Horace Walpole, qui n’en perdait
pas une miette, écrit, lui, à Madame du Deffand : « J’ai reçu les
Mémoires de Beaumarchais ; j’en suis au troisième, et cela m’amuse
beaucoup. Cet homme est fort adroit, raisonne juste, a beaucoup
d’esprit ; ses plaisanteries sont quelquefois très bonnes, mais il s’y
complaît trop. Enfin, je comprends que, moyennant l’esprit de parti
actuel, chez vous cette affaire doit faire grande sensation. » Et enfin :
« En Allemagne, dit M. de Loménie, le biographe de Beaumarchais,
l’effet ne fut pas moindre qu’en Angleterre. Goethe nous a raconté luimême
comment, à Francfort, dans une société où on lisait tout haut les
plaidoyers de Beaumarchais, une jeune fille lui donne l’idée de
transformer en drame l’épisode de Clavijo… »
- Voulez-vous bien revenir à notre XXIème siècle ?
- Est-il bien nécessaire ?
- En somme, que vous inspire le texte d’Éric Favereau ?
- Des bonnes pensées. Mieux vaut cassant que cassé.
- Mais encore ?
- La veille de mon entretien avec le ministre, j’avais appris de
Pierre Sidon que le rapport de l’Inserm, que je croyais mort et enterré
depuis un an, dont je me souciais comme d’une guigne, venait de
refaire surface de façon sensationnelle sur le site électronique du
ministère de la Santé. Le vrai Terminator de Schwarzenegger.
Increvable ! J’ai seulement dit très tranquillement au ministre, au
milieu de mille autres choses, que, indépendamment des mérites
éventuels de son plan sur lequel il m’interrogeait, c’était là un casus
belli. Je ne puis nullement me vanter d’avoir convaincu le ministre.
S’il l’a été, ce n’est pas par moi. Philippe Douste-Blazy m’a dit alors :
« Considérez que c’est retiré. » J’ai aussitôt eu confiance.
- Pourquoi ?
- Par ce qu’il avait dit : « Considérez… »
- …
- Cela montrait qu’il faisait bien la différence entre le dire et le
faire. Et puis, c’est une tournure un peu précieuse, presque surannée.
Lacan parlait comme ça. Je l’ai entendu dire un jour à Sylvia, de la
voix la plus posée, sans ciller : « Considérez que je me roule à vos
pieds » tout en restant tranquillement sur sa chaise. Il était d’un drôle !
Même Sylvia en avait souri ! Alors, j’ai dit au ministre : « Si je vous
invite au Forum du samedi 5, et que vous dîtes ça, vous cassez la
baraque. » Tel quel. Il est allé vérifier son emploi du temps avec sa
secrétaire, et il est revenu en disant : « Je viens. » Il est venu, il a dit ce
qu’il avait dit qu’il dirait, il est venu parmi plus de 1 200 personnes qui
étaient loin d’être acquises à l’avance — parmi lesquelles un savant
65
anthropologue a distingué quatre tribus, plus sauvages les unes que les
autres, les Analphabêtes, les Griots, les Marabouts, et les Vieux-
Canassons. Philippe Douste-Blazy a pénétré dans le Cirque
accompagné de sa blonde attachée de presse, sur ma seule parole que
tout se passerait bien. L’un a été Androclès, l’autre Blandine. M.
Douste-Blazy est un gentilhomme. Il a été content de moi, il l’a dit
publiquement samedi, et cela m’a fait plaisir, je l’avoue. Et, si j’ose le
dire ainsi sans lui manquer de respect, j’ai été content de lui. On en est
resté là. Il ne m’a pas appelé depuis, et je ne l’ai pas appelé non plus. Il
fait ses affaires, je fais les miennes, selon le fameux principe de
Fabius, qui s’énonce : « Lui, c’est lui. Moi, c’est moi. » Mais j’ai
conçu une haute idée de lui, de ses talents et de son caractère.
- L’Inserm n’a pas l’air de l’apprécier autant que vous.
- Laissez du temps au temps. Ou mieux, je dis à l’Inserm, qui est
actuellement dans la seringue, si je puis dire : « Laisse faire le temps,
ta vaillance et ton roi » — enfin, ton ministre.
- Vous mettez en doute ce qu’écrit Éric Favereau ?
- Dieu m’en garde. Il est toujours bien informé, sait faire parler les
gens, il sait ce qu’il dit.
- Eh bien, il dit que l’Inserm et la DGS, qui lui a commandé ledit
rapport, prennent très mal la décision du ministre, qu’une crise inédite
a éclatée, que l’Inserm est scandalisé, qu’à la DGS on ne décolère pas,
on parle de « totalitarisme », d’un rapport scientifique jeté aux
oubliettes, alors que, de surcroît, tel haut fonctionnaire lui avait
publiquement donné son satisfecit, et devant la presse.
- Oui. D’accord. Bon. Qu’est-ce que ça prouve ?
- Comment, qu’est-ce que ça prouve ?
- On ne peut pas tout lire. Personne ne peut tout lire. On peut
approuver sans avoir lu. Ce n’est pas un péché. Tout le monde fait ça.
On approuve de confiance. C’est une donnée essentielle de la
civilisation contemporaine selon Giddens que de contraindre le sujet à
s’en remettre aux systèmes complexes et aux experts. C’est toute la
différence entre monter à cheval et prendre l’avion. Ce ne sont pas
seulement deux moyens de transport différents, ce sont deux positions
subjectives distinctes. On fait confiance, et la confiance peut être
déçue, voilà tout. Si cela s’est passé ainsi, comme c’est probable, qui
ira le reprocher aux hauts fonctionnaires, qui ont tant à faire, sur tant
de fronts divers, de crise en crise ? Et maintenant que l’on sait qu’il
existe une publication de plus de 300 pages, de la revue Cliniques
méditerranéennes, chargée jusqu’à la gueule d’arguments médités et
de références savantes réunies par des professeurs prestigieux, et que
ces professeurs prestigieux ont pris le temps de décortiquer — verbe de
Favereau — le malheureux rapport, de le dépiauter comme ma
grenouille de tout à l’heure sur la table de dissection, il ne manquera
pas de hauts fonctionnaires, et de journalistes, pour dire — et ce sera la
vérité — quelque chose qui signifiera : « Nous ne savions pas. Nous
avons fait confiance, et nous avons été induits en erreur. » Qui leur
jettera la pierre ? Ne comptez pas sur moi.
- Convenez qu’il n’est pas sain qu’un ministre, fût-il animé des
meilleures intentions, ou du moins d’intentions qui vous conviennent,
66
fasse disparaître d’un trait de plume ou d’un coup de glotte un rapport
officiel.
- Mais vous n’y êtes pas du tout. Ce rapport n’a nullement disparu.
Depuis la Révolution, on ne brûle plus les livres en France. Ce n’est
pas à quelqu’un comme moi, qui ai pastiché dans sa Lettre à Bernard
Accoyer la Lettre à Christophe de Beaumont, que vous reprocherez de
cautionner un autodafé littéraire. Cela me ferait horreur. Tout au
contraire, s’il ne tenait qu’à moi, je ferai multiplier et se répandre ce
précieux document. J’aimerais que tous les chercheurs l’aient en leur
possession, et puissent apprécier le travail. Je voudrais qu’il soit dans
chaque foyer français, comme le bon roi Henri et Sully, son bon
ministre, voulaient qu’il y eut le dimanche une poule au pot pour
chaque famille de France. Un autre exemple : vous est-il déjà arrivé
d’être dans une chambre d’hôtel, d’ouvrir le tiroir de votre table de
chevet, et d’y trouver une Bible ?
- Certainement. Et ce n’est pas arrivé qu’à moi.
- Bien. Cette Bible, elle n’est pas tombée du ciel, si je puis dire. Elle
a été placée là par quelqu’un. Eh bien c’est un Gédéon. Les Gédéons
sont une organisation qui a plus d’un siècle, qui a été créée aux États-
Unis, qui se vante même d’être la plus ancienne association chrétienne
du pays réunissant des cadres de l’industrie, du commerce, des affaires,
et des membres des professions libérales. Vous vous rappelez la plaque
que Freud rêvait de voir apposée sur l’Hôtel Bellevue, et qui l’a été
effectivement ? « C’est dans cette maison que, le 24 juillet 1895, le
mystère du rêve fut révélé au Dr Sigmund Freud. » Eh bien, dans
l’Hôtel Boscobel, à Boscobel, Wisconsin, il y a une plaque du même
genre sur la chambre 19, juste au-dessus du saloon, pour dire que là se
rencontrèrent Hill et Nicholson, représentants de commerce, et là qu’ils
conçurent l’idée et le désir d’évangéliser le tout-venant un par un,
comme ils plaçaient leurs brosses à dents et leurs aspirateurs, ce qui, de
fil en aiguille, les conduisit à l’idée de mettre une Bible dans toutes les
chambres d’hôtel du monde. Ce sont les Cyrille et Méthode du monde
moderne.
- Eh bien ?
- Eh bien, il faudrait faire de même avec le rapport de l’Inserm. Les
Gédéons sont aujourd’hui quelque 140 000, répartis dans 75 pays.
Selon le site gideonsinternational.org, ils distribuent 56 millions de
Bible par an, soit un million tous les sept jours, ou 107 par minute.
Pour peu que l’Inserm touche une redevance, même minime, pour
chaque rapport distribué, ce sera une manne pour les chercheurs. Rien
n’empêche de distribuer en même temps des Bibles, ce qui renflouerait
par la même occasion les caisses de l’Église. Que pourrait rêver de
mieux un catholique scientiste ? Ajoutons-y les Écrits de Lacan, et
nous sauvons aussi la psychanalyse ! Et par dessus le marché les
éditions du Seuil !
- Décidément, vous avez le goût du canular. En attendant, votre
Douste a commis un abus de pouvoir digne d’une république
bananière.
- Croyez-vous ? Croyez-vous que son acte du 5 février ait été un
acte de censure ? Que l’Inserm soit désormais condamné à la
67
métonymie perpétuelle et à « l’art d’écrire » pour cause de persécution
? Détrompez-vous. Tapez « psychothérapies inserm » sur Yahoo
France, et vous verrez apparaître en premier l’item « expertise
collective inserm » où vous trouverez la « synthèse complète », pour la
presse, du fameux rapport, en six pages machine, et le moyen de vous
procurer le livre de 568 pages, intitulé Psychothérapie, trois
approches évaluées, Éditions Inserm, ISBN 2-85598-831-4. Vous
pouvez vous adresser à votre libraire, ou au distributeur Lavoisier, 14,
rue de Provigny, 94236 Cachan cedex. Le téléphone est le 01 47 40 67
00 . Par fax, c’est le 01 47 40 67 88 . Quant au mail, c’est lavoisier.fr
- Pourtant, un cognitivo-comportementaliste a écrit du rapport
Inserm qu’il rejoignait désormais les livres censurés de « Baudelaire,
Aragon, Vercors, Henri Alleg, Flaubert, etc. »
- Bon, c’est une licence poétique. Il arrive qu’un savant se permette
certaines envolées, qui le délassent de son dur labeur. La facétie est
depuis toujours le repos de l’érudit. Plus on sait de choses, et plus on a
le désir de faire un peu le fou-fou. Le rapport Inserm et Les Fleurs du
mal ? Le parallèle est intéressant. Le rapport Inserm et Le con d’Irène
? Suggestif. Le rapport Inserm et La Question ? Mais oui, c’est ça,
c’est tout à fait ça. Le rapport Inserm et Madame Bovary ? Comment
ne pas y avoir pensé plus tôt ? Mais Vercors ? Pourquoi Vercors ? Tout
de même pas parce qu’il publia clandestinement Le silence de la mer
sous l’Occupation ? Pourtant, je ne vois rien d’autre. Ce qui veut dire
que, la France étant désormais occupée par les cohortes lacaniennes,
les TCC prennent le maquis. Pourquoi pas ? « Les Froggies parlent
aux Froggies ». Toujours la grenouille !
- Non, ce serait absurde, aberrant.
- Moi, c’est ce que je trouve le plus sympathique chez certains
comportementalistes : le côté complètement givré. Ils disent « la
science », mais comme Brisset dit « la science de Dieu ». Tiens,
toujours la grenouille ! La collection « L'Écart absolu », dirigée par
Michel Giroud aux Presses du Réel a publié voici quatre ans, en deux
volumes, les OEuvres complètes du maître : 1318 pages Elle a aussi
publié l’essai de référence, celui de Marc Décimo, augmenté d'un
ensemble de textes. C’est paru sous le titre : Jean-Pierre Brisset prince
des penseurs, inventeur, grammairien et prophète, 796 pages.
- Mais Brisset était un fou littéraire.
- C’est vite dit, ça, pour disqualifier quelqu’un qui pense. Skinner
était quelqu’un de très bizarre aussi, vous savez, de très original, un
utopiste tout à fait conscient. Pensez à Walden Two, dont les TCC vont
nous proposer ces jours-ci la traduction française. Seulement, ce n’était
pas un Thomas More, plutôt une sorte de Charles Fourier du camp de
concentration. Avec les rats, apprendre à faire marcher les hommes.
Dans la novlangue de Lacan, nous dirions que c’est la forme exaspérée
de la domination du savoir, S2, sur « le plus-de-jouir ». Non, le rapport
Inserm, ce n’est pas la science, c’est le fantasme de la science, c’est-àdire
un canular — mais un canular dont les premiers canulés sont les
auteurs eux-mêmes. Puis viennent tous ceux qui les auront cautionnés
de confiance, parce que les auteurs avaient soigneusement réuni tous
les gris-gris propres à impressionner le public de l’âge de la science,
68
naturellement gogo. Mais il suffit de dire que le roi est nu — et puis de
démontrer l’inanité profonde, la loufoquerie de l’entreprise, et de cette
noria de guignols paradant en « experts » — pour que le château de
cartes s’effondre. On devrait élire l’un des huit rédacteurs du rapport
Prince des penseurs, comme fit Jules Romains avec Brisset. Quand la
poussière sera retombée, on verra que l’épisode est digne des avionsrenifleurs,
aussi enseignant sur la civilisation du début du XXIème
siècle que l’est par exemple le cas Léo Taxil au début du XXème.
- Léo Taxil ?
- Oui, qui dénonça la magie noire, non des analystes, mais des
francs-maçons, et fut reçu par Léon XIII. C’est bien simple. Diffusons
cette synthèse demain. Elle vaut la peine d’être lue, relue, apprise par
coeur, en palindrome, mise en vers, en chansons, en pièce de théâtre, en
comédie musicale, une édition illustrée pour les enfants, pour les toutpetits,
en plastique lavable, en braille pour les aveugles, en hébreu pour
les Haredi, en esperanto pour tout le monde, et maintenant le film, le
concours télévisé, le DVD ! Mieux que Les choristes !
- Si vous tournez tout en plaisanterie,…
- En opera buffa, oui. Cela vaut mieux que d’en pleurer.
Maintenant, ce sont les théories universitaires qui s’avancent,
menaçant le ministre de leurs foudres s’il ne se déjuge pas sur le
champ. Les bataillons des familles le prennent à revers, et menacent
d’en appeler à la présidence de la République. Les escadrons volants
TCC descendent en piqué sur l’objectif. Et, selon Libération, DGS et
Inserm le minent sournoisement.
- Et que répond le ministère ?
- Ce que le ministre a dit au Forum : que, dans une société des
libertés, il n’y a pas qu’une seule réponse à la souffrance psychique.
Pas de monopole psychique d’État. Pas de phalanstère
comportementaliste. La France ne sera pas Walden two. Le Français
est peut-être un veau, mais ce n’est pas un rat.
Nouvelle série, n° 22 — Paris, le jeudi 24 février 2005
Site : <www.forumpsy.org>
*********************************************************
- DROITE : CONFUCIUS
- GAUCHE : RETARD
- INSERM : RAPPORT (Synthèse, texte intégral)
*********************************************************
***
DANS LA PRESSE
Paris, le 24 février (ALP) — La lettre « Que dit-Le Monde ? » annonce
la publication, dans son numéro paraissant cet après-midi, d’un
éditorial intitulé "Crise immobilière ou crise de confiance ?" : "Ce n'est
plus une affaire immobilière, c'est une crise de confiance. Il ne faudra
pas s'étonner que se creuse encore un peu plus le fossé entre les
69
“élites” et le “peuple”, au risque que le vieux “tous pourris !” de la IIIe
République retrouve, une fois de plus, une nouvelle jeunesse."
La chronique de Bertrand Poirot-Delpech, de l'Académie française
s’intitulera : "Du nouveau sur le sentiment d'imposture".
La rubrique "Débats" publiera un texte de Jacques-Alain Miller,
psychanalyste, directeur du département de psychanalyse de
l'université Paris-VIII : "De la droiture selon Confucius".
LE RETARD DE LA GAUCHE
Paris, le 24 février (ALP) — Nous recevons le texte suivant du
directeur de l’École de la Cause freudienne, psychiatre et
psychanalyste à Bordeaux.
Gauche : un train de retard
par Jean-Pierre Klotz
— La gauche depuis un an semble toujours avoir un train de retard.
— Elle se veut proche et bienveillante à l’égard des psychanalystes, de
tous les psychanalystes, et aussi des psys, de leurs patients, des
victimes, du peuple.
— Elle court après le bonheur de tous. Elle croit l’incarner par nature.
— Elle ne se méfie pas des réglementations et des statistiques. Bien
plus, aujourd’hui, elle n’aime que ça. Elle compte sur les moyens de la
puissance publique pour dispenser ses bienfaits à la population.
— Plus nouveau : face au monde globalisé qui se déploie à toute
vitesse, elle se montre préservatrice plus que libératrice, nostalgique
plus que prospective, conservatrice enfin. Elle veut conserver ce qui
est bien, certes, mais conserver.
— l n’est pas gai d’énoncer de tels propos quand la gauche est votre
famille. Nous sommes bien placés pour savoir qu’il peut s’en passer de
belles dans les familles.
— La gauche a gagné haut la main les élections régionales. Il
n’empêche qu’aujourd’hui, elle ne sait plus s’y prendre en politique.
Elle ne sait s’y prendre avec l’individuel, qui n’a jamais été son fort, ni
l’articuler au collectif. La gauche aime la masse. Elle s’en repère
volontiers quand elle ne s’en repaît pas. Il lui arrive d’être en difficulté
quand une prise de position se fait par rapport à la massification, voire
contre elle.
— À l’opposé, ce que la psychanalyse pourrait enseigner à la gauche,
ce sont d’abord ces valeurs : la prise de position, le choix, le risque du
sujet confronté à la responsabilité.
— Il ne suffit pas, pour faire de la politique, de chanter les antiennes
de jadis, et de les plaquer sur un monde qui a changé.
— La gauche est massificatrice, elle n’est pas clinicienne. Désespérer
Billancourt ne lui fait pas peur, mais elle craint le « un par un ». C’est
d’ailleurs pourquoi François Mitterrand, qui, lui, était un fin clinicien,
lui fut si nécessaire.
70
— Bien sûr, la gauche représente les démunis et les laissés pour
compte. C’est sa grandeur, c’est pourquoi nous l’aimons. Mais les
démunis et les laissés pour compte ne rêvent que de ne plus l’être. Ne
jamais l’oublier.
— La gauche n’est pas seule en France. Elle fait pression sur ceux d’en
face, et réciproquement. Une histoire d’amour, en somme. Cette foisci,
une bande de psys est venue la perturber. Et ce n’est pas fini, je
l’espère.
RAPPORT INSERM : SYNTHÈSE, TEXTE INTÉGRAL
Paris, le 24 février (ALP) — Nous publions ci-après le texte intégral de
la Synthèse du Rapport de l’Inserm sur l’évaluation des
psychothérapies.
Cette Synthèse a été remise à la presse le 26 février 2004, il y a
donc un an, lors de la présentation du rapport aux médias.
En fin de document : comment se procurer le livre (568 pages).
" Psychothérapie, trois approches évaluées "
Une Expertise Collective de l'Inserm
Synthèse complète
Paris, le 26 février 2004
Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la
Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité
l'Inserm pour réaliser une expertise collective à partir de la littérature
internationale sur l'évaluation de différentes psychothérapies
appliquées au soin des troubles mentaux.
Deux associations françaises, l'Union nationale des amis et familles de
malades psychiques (UNAFAM) et la Fédération nationale des
associations d'(ex)patients de psychiatrie (FNAP-Psy) se sont associées
à la DGS dans cette démarche.
L'Inserm a réuni un groupe d'experts (psychiatres, psychologues,
épidémiologistes et biostatisticiens) qui ont pris en considération trois
approches psychothérapiques :
- l'approche psychodynamique (psychanalytique),
- l'approche cognitivo-comportementale,
- l'approche familiale et de couple.
Durant plus d'une année, les experts ont analysé environ 1 000 articles
issus de la littérature scientifique internationale. Pour la première fois
en France, une démarche d'évaluation concerne trois approches
psychothérapiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux,
allant de la dépression et des troubles anxieux à la schizophrénie et
l'autisme.
71
Les troubles pris en compte dans cette expertise sont :
Chez l'adulte : les troubles anxieux, les troubles de l'humeur, les
schizophrénies, les troubles des comportements alimentaires, les
troubles de la personnalité, l'alcoolodépendance.
Chez l'enfant et l'adolescent : l'autisme, l'hyperactivité, les troubles des
conduites, les troubles des comportements alimentaires, les troubles de
l'humeur, et les troubles anxieux.
Trois approches évaluées
L'approche psychodynamique (psychanalytique)
L'approche psychodynamique s'appuie sur la théorie psychanalytique
incluant le transfert* . Née des travaux de Sigmund Freud, elle s'est
récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes
cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève
psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique…).
Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables
chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l'utilisation du
langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont
utilisées comme outil de (re)construction de la personne.
Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d'au moins
un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des
changements de la structure et de l'organisation psychique.
Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou
moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont
essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées
actuellement en France.
Chez l'enfant, l'application de la psychanalyse repose sur la valeur
symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des
animaux…). Le jeu est également un moyen pour l'enfant de se
défendre des affects qu'il éprouve dans la situation thérapeutique.
La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des
techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de
plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un
enseignement universitaire en France. Elle s'adresse à des personnes
ayant déjà une formation universitaire et clinique et s'étale sur 5 à 8
ans.
*le transfert désigne le fait qu'une personne se met à actualiser
(projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des
situations inconscients, liés à son propre passé.
L'approche cognitivo-comportementale
72
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées
tout d'abord sur les théories de l'apprentissage. Elles ont ensuite pris
pour référence les théories cognitives du fonctionnement
psychologique, et en particulier le modèle du traitement de
l'information.
L'étape préalable est l'analyse des relations entre les " comportementsproblèmes
", les pensées, les émotions et l'environnement social et
physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes
techniques relatives aux théories de cette approche.
La relation thérapeutique se fonde sur " l'ici et maintenant ", la
sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une
démarche thérapeutique établie en commun.
Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette
démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à
affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le
thérapeute.
Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée
varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.
De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l'adolescent et
l'enfant, selon l'âge et avec le soutien de manuels spécifiques.
Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce
à des associations privées qui assurent une formation initiale et
continue sous la forme d'ateliers et de congrès. Cette formation est
destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues,
infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions
paramédicales.
Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un
enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par
la supervision de plusieurs cas et la réalisation d'un mémoire.
L'approche familiale ou de couple
Dans l'approche familiale, la famille est considérée comme une
collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux,
émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l'existence de
troubles mentaux de l'un de ses membres. Les perturbations observées
au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la
maladie, et non pas comme à l'origine du trouble.
Les thérapies familiales ou de couple peuvent s'appuyer sur plusieurs
principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et
cognitifs, … Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation,
tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des
caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et
des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la
maladie.
Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années
1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent
au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d'un ou
plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l'objectivation des
73
symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences
de vie, ou l'élargissement des réseaux familiaux.
Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s'agit
d'élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, …)
ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d'autres thérapies de type
écosystémique, il s'agit de co-création entre les membres de la famille
et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes
préalablement formatés.
Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française
de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation
théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de
couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins
généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et
éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules
d'enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d'études en
psychiatrie ou psychologie clinique.
Peut-on évaluer les psychothérapies et comment ?
Le groupe d'experts réunis par l'Inserm s'est interrogé sur la pertinence
de l'évaluation des psychothérapies à travers trois questions :
- quelle est la définition de la population de patients à traiter ?
- comment mesurer l'efficacité de la thérapeutique ?
- comment prouver cette efficacité ?
La définition des " patients à traiter " n'est pas toujours consensuelle
et peut parfois entraver l'exploitation clinique des résultats. Cependant,
dans la littérature scientifique que les experts ont analysée, les patients
à traiter répondent le plus souvent aux troubles définis par la
classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles
du comportement (CIM-10) qui présente une grande similitude avec la
classification américaine DSM (DSM-IV). Cette segmentation des
troubles, indispensable pour avoir une vue d'ensemble, ne signifie pas
pour autant que l'on ignore que chaque patient peut ressentir des
souffrances non catégorisables.
En psychothérapie, les mesures de l'efficacité d'une thérapie portent
souvent sur des caractéristiques subjectives. Même pour des
caractéristiques subjectives, on peut recourir à un système numérique
permettant de quantifier une amélioration clinique (à partir de
questionnaires ou d'échelles). Il est vrai que la validité de ces mesures
est plus facile à démontrer si ces dernières ont été adaptées à la
psychothérapie étudiée.
Le critère d'évaluation le plus souvent utilisé dans la littérature
analysée concerne l'amélioration des symptômes dans le cadre d'un
trouble. De manière moins fréquente, les études ont parfois évalué
l'amélioration de la qualité de vie et de l'adaptation sociale du patient.
74
Si évaluer l'efficacité d'une psychothérapie à partir de l'amélioration
d'un symptôme ne constitue qu'un élément limité d'appréciation,
cependant le symptôme est un élément incontournable de l'état de santé
mentale des patients.
Dans le domaine de l'évaluation des thérapeutiques, se pose aussi la
question de la singularité du couple patient/soignant. La
reproductibilité des études est ainsi affaiblie par rapport aux études
dans le domaine de la physique, de la chimie ou de la biologie.
L'avancée des connaissances en thérapeutique prouve néanmoins
qu'une évaluation scientifique est possible. L'évaluation de l'efficacité
d'une thérapeutique s'appuie sur les résultats des études randomisées
(tirage au sort) contrôlées* .
Les études randomisées contrôlées peuvent être rassemblées dans des
méta-analyses (cf. encadré) ou dans des revues systématiques. Pour
apprécier la qualité méthodologique des publications, les experts ont
noté les méta-analyses sur 7 critères de qualité et les études contrôlées
sur 10 critères de qualité (cf. tableau).
* Ces études comparent un groupe traité à un groupe comparatif.
La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la
littérature qui permet d'estimer, par le calcul d'une taille d'effet, la
magnitude de l'effet obtenu chez le " sujet traité " par rapport au " sujet
contrôle ". Le principe repose donc sur l'idée que l'ensemble des études
représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la
recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend alors
pour hypothèse, que l'ensemble des études est un échantillon de toutes
les études possibles.
L'efficacité de chacune des trois approches vis-à-vis des troubles a été
évaluée par les experts selon deux niveaux de preuves.
- La preuve d'efficacité est établie lorsque l'on retrouve une ou
plusieurs méta-analyses ou lorsque des études contrôlées randomisées
sont convergentes et de forte puissance statistique.
- La présomption d'efficacité est établie lorsqu'on retrouve une ou
plusieurs méta-analyses ou études contrôlées randomisées pouvant se
contredire et nécessiter confirmation.
-
Critères d'évaluation des études contrôlées
Les critères d'évaluation
Les notations / 10
1 Symptômes clairement définis 0 - 0,5 - 1
2 Mesures validées 0 - 0,5 - 1
3 Évaluateur indépendant et aveugle 0 - 0,5 - 1
4 Évaluateur entraîné et fiable 0 - 0,5 - 1
5 Traitement présenté dans un manuel 0 - 0,5 - 1
6 Randomisation 0 - 0,5 - 1
7 Fidélité au traitement 0 - 0,5 - 1
75
8 Pas d'autre traitement concomitant 0 - 0,5 - 1
9 Mesures et entretiens d'évaluation multimodaux 0 - 0,5 - 1
10 Durée du traitement optimale 0 - 0,5 - 1-
Critères d'évaluation des méta-analyses
Les critères de qualité
Les notations / 7
1 Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 - 0,5 - 1
2 Critères de jugement clairement définis 0 - 0,5 - 1
3 Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 - 0,5 - 1
4 Prise en compte de la puissance statistique 0 - 0,5 - 1
5 Comparaison des tailles d'effet 0 - 0,5 - 1
6 Test de l'homogénéité des études 0 - 0,5 - 1
7 Estimation des études non publiées 0 - 0,5 - 1-
Efficacité des trois approches par pathologie
Pour les personnes atteintes de schizophrénie en phase aiguë ou
hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont
mis en évidence :
- une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux
ans ;
- une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
- pas d'efficacité des thérapies psychodynamiques.
Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et
traités par médicament, une efficacité est établie pour l'approche
cognitivo-comportementale par l'acquisition d'habiletés sociales et une
meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également
efficace sur le taux de rechute à deux ans.
Les comparaisons directes entre les approches permettent d'établir une
efficacité supérieure de l'approche psycho-éducative familiale et des
thérapies cognitivo-comportementales.
Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux
troubles de l'humeur, les données disponibles montrent une efficacité
de l'approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement
médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le
fonctionnement global, l'observance du traitement et la survenue des
rechutes uniquement maniaques.
Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous
antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées
comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale
concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale
a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les
thérapies psychodynamiques un effet sur l'adaptation sociale et la
durée d'hospitalisation des patients.
Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère traités en
ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les
76
traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n'ont pas
montré une efficacité équivalente à celles des TCC.
Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées
dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en
association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble
panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également
efficaces dans l'état de stress post-traumatique, dans les troubles
obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies
spécifiques.
D'après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves
sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec
un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être
également efficaces dans l'état de stress post-traumatique, et n'ont pas
été étudiées dans d'autres troubles anxieux.
Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux
montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des
études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale
sur la supériorité d'une approche sur une autre.
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées
ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.
Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve
d'efficacité jusqu'à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes
pour lesquelles l'anorexie a débuté avant l'âge de 19 ans et ayant moins
de 3 ans d'évolution de leur trouble. L'approche cognitivocomportementale
n'a pas montré d'efficacité sur les symptômes mais
une présomption d'efficacité peut être évoquée pour la prévention des
rechutes.
Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été
la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur
efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivocomportementales
ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies
psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont
efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.
Dans la dépendance à l'alcool, l'efficacité des thérapies familiales et
des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer.
Les thérapies psychodynamiques n'ont pas été étudiées dans cette
indication.
Concernant les enfants et les adolescents, les seules études
disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées
de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin.
Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.
Dans les cas de troubles envahissants du développement et en
particulier de l'autisme, des programmes éducatifs et
77
comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans
des centres spécialisés ont montré leur efficacité s'ils sont administrés à
un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient
intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.
Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles
anxieux de l'enfant. Une présomption d'efficacité peut être évoquée
pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation,
hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et
peurs). Une étude montre que la participation des parents comme " cothérapeutes
" conforte l'efficacité de ces thérapies cognitivocomportementales.
Concernant les troubles dépressifs d'intensité modérée, il existe une
présomption d'efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des
parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.
Pour l'hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme
de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge
intensive avec une formation comportementale des parents.
Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le
traitement par l'apprentissage parental (apprendre les bons
comportements à l'enfant) et l'entraînement de l'enfant à la résolution
de ses problèmes sont plus efficaces qu'un seul des deux traitements.
Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par
cette expertise, il n'a pas été relevé d'apparition de nouveaux
symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en
charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble
examinés.
Les conclusions qui découlent de l'analyse et de la synthèse des études
d'évaluation répertoriées dans la littérature constituent un éclairage
utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre
une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément
déterminant dans le choix et la conduite d'une thérapie, l'information
des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation
avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points
majeurs pour améliorer l'offre de soin et le travail en réseau des
différents acteurs de santé.
-
Qu'est-ce que l'expertise collective?
L'Expertise Collective Inserm a pour objectif de faire le point, dans un
domaine précis, sur l'ensemble des connaissances scientifiques et
médicales à partir de l'analyse de la littérature scientifique
internationale.
Pour répondre à la question posée, l'Inserm réunit un groupe
pluridisciplinaire composé de scientifiques et de médecins. Ces experts
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rassemblent, analysent les publications scientifiques et en font une
synthèse.
Des "lignes forces" sont dégagées et des recommandations élaborées
afin d'aider le commanditaire de l'expertise dans sa prise de décision.
Qui a réalisé cette expertise ?
- Les experts
Olivier Canceil, service hospitalo-universitaire de santé mentale et
thérapeutique, secteur 75G14, Centre hospitalier Saint-Anne, Paris
Jean Cottraux, unité de traitement de l'anxiété, Hôpital neurologique
Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon
Bruno Falissard, laboratoire «innovation méthodologique en santé
mentale», Université Paris XI, AP-HP, Villejuif
Martine Flament, institut de recherche en santé mentale de l'Université
d'Ottawa Ottawa, Canada
Jacques Miermont, fédération de services en thérapie familiale, centre
hospitalier spécialisé Paul Guiraud, Villejuif
Joel Swendsen, laboratoire de psychologie clinique et
psychopathologie, institut universitaire de France, Université Victor
Ségalen, Bordeaux 2
Mardjane Teherani, service de psychiatrie, centre Hospitalier
universitaire Xavier Bichat-Claude Bernard Paris
Jean-Michel Thurin, psychiatre, Paris
- La coordination scientifique
Centre d'expertise collective de l'Inserm, Paris, sous la responsabilité
de Jeanne Etiemble
Contact presse Inserm
Céline Goupil
tél.: 01 44 23 60 73
fax.: 01 45 70 76 81
mèl : presse@tolbiac.inserm.fr
Cette expertise collective est publiée sous le titre:
" Psychothérapie, trois approches évaluées "
Éditions Inserm, ISBN 2-85598-831-4, 568 pages, Février 2004
Vous pouvez vous adresser :
• à votre libraire
• au distributeur LAVOISIER
14 rue de Provigny - 94236 Cachan cedex
Tél. : 01 47 40 67 00
Fax:01 47 40 67 88
www.lavoisier.fr
Renseignements :
Editions Inserm
101 rue de Tolbiac
75654 Paris cedex 13
Tél. : 01 44 23 60 78/82
Fax:01 44 23 60 69
79
E-mail : durrande@tolbiac.inserm.fr
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Inserm / DISC - Contact : Françoise MAYLIN - URL :
<http://www.inserm.fr>http://www.inserm.fr
Nouvelle série, n° 23 — Paris, le lundi 28 février 2005 —
www.forumpsy.org
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- LA FONDATION LACAN
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LA FONDATION LACAN
Paris, le 28 février (ALP) — Jacques-Alain Miller a annoncé hier
dimanche la création de l’Association pour la Fondation Lacan, dont
l’objet sera de promouvoir la création de la Fondation Lacan d’intérêt
public, pour l’avancement de la psychanalyse et l’étude des
phénomènes de société et de civilisation au XXIème siècle, en fonction
de l’oeuvre de Jacques Lacan. Le siège social est 5, rue de Lille.
Devant le Conseil d’administration, convoqué en session
extraordinaire, de l’UFORCA (Union pour la formation en clinique
analytique, qui réunit 24 établissements d’enseignement en France et
en Belgique), il a rappelé, dans une longue allocution, l’itinéraire du
Champ freudien depuis la disparition du Dr Lacan, et expliqué les
raisons de son initiative. La Fondation rassemblera la communauté
lacanienne au-delà des praticiens de la psychanalyse, ; elle aura à se
confronter aux « impasses croissantes de notre civilisation » ; elle
s’emploiera à éviter que la psychanalyse n’en soit réduite à « rendre les
armes » devant celles-ci. Il a annoncé un combat de longue haleine
contre le scientisme quantitatif contemporain, celui des « sociomanes »
stigmatisés par Philippe Sollers, caricature de science, imposture
intellectuelle de notre temps. Il a présenté la Fondation comme un
nouveau pas après la création de l’Association Mondiale de
Psychanalyse en janvier 1992, à Buenos Aires. Il a décrit l’ouverture
d’un nouveau cycle du Champ freudien, au moment où vient à maturité
le travail clinique poursuivi depuis plus de vingt ans ; ce cycle exige
maintenant une immixtion décidée dans les affaires de la Cité. Il a
terminé par une lecture de Machiavel.
Les membres présents du Conseil d’administration, ainsi que
les invités (Lilia Mahjoub, présidente de l’École de la Cause
freudienne ; Antonio Di Ciaccia, président de l’Istituto freudiano
italien ; Miquel Bassols et Hebe Tizio, responsables de l’Instituto del
Campo freudiano en Espagne ; Agnès Aflalo, rédactrice-en-chef du
Nouvel Âne) ont pris tour à tour la parole pour approuver et saluer cette
initiative.
Une déclaration a été inscrite sur le Cahier du Champ freudien
où figure déjà le texte du Pacte de Paris qui donna naissance à l’AMP.
Elle est précédée de deux citations (du Satyricon et du Prince). Le
texte en est le suivant :
80
Déclaration du 27 février 2005
Les membres du Conseil d’administration d’UFORCA disent
OUI au projet de création de la FONDATION LACAN présenté ce
matin par Jacques-Alain Miller, s’engagent à le soutenir de leurs
ressources intellectuelles comme de la partie disponible des fonds des
associations UFORCA, et invitent leurs collègues de l’Association
Mondiale de Psychanalyse et du Champ freudien à les rejoindre dans
l’Association pour la Fondation Lacan, qui sera déposée demain à
Paris.
Suivent les noms des dix-huit membres du Conseil
d’administration et ceux des cinq invités.
J.A. Miller a indiqué qu’avec l’accord de sa famille, il
consacrera une partie de la succession de son père, le Dr Jean Miller,
décédé le 25 août dernier, à doter la Fondation, et en particulier un
Centre de recherches qui portera son nom.
Une association des amis de la Fondation sera constituée aux
côtés de la Fondation : Bernard-Henri Lévy en a accepté la présidence.
Un comité scientifique sera formé, dans lequel Jean-Claude Milner a
accepté de s’impliquer. Catherine Clément et François Regnault seront
invités à faire partie du Conseil d’administration. Carole
Dewambrechies-La Sagna sera chargée de la trésorerie ; Jean-Pierre
Deffieux présidera la commission financière. Un Comité d’honneur est
en voie de constitution ; les noms de ses premiers membres seront
prochainement annoncés.
La réunion, qui se tenait dans un salon de l’Hôtel Lutétia, a été
filmée ; la vidéo sera prochainement disponible pour les institutions du
Champ freudien.
Lors du déjeuner qui a suivi, J.A. Miller a distribué les statuts
de l’Association, qui ont été déposés ce matin, 28 février, à la
Préfecture de police, avec la déclaration légale.
ADHÉSIONS À L’ASSOCIATION
Paris, le 28 février (ALP) — J.A. Miller communique : « Il est prévu
que l’Association pour la Fondation Lacan admette des “amis” et
reconnaisse à des institutions (Écoles, Associations, collèges, etc.) la
qualité d’“institution affiliée”. J’indiquerai dans les prochains jours,
par le canal de l’ALP, la procédure à suivre à cette fin. »
PUBLICATIONS
Paris, le 28 février (ALP) — Les éditions du Seuil annoncent pour le
courant du mois de mars la parution du Séminaire, livre XXIII, Le
Sinthome, et pour le mois de mai, le troisième volume de la série des «
Paradoxes de Lacan », Mon enseignement.

 

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