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Classification des psychopathologies


 Toute classification des troubles mentaux est arbitraire, donc discutable, car il n'existe pas de critère-étalon (yardstick ou golden standard, comme disent les anglophones) de la santé mentale. Les classifications des troubles mentaux n'en sont que plus nécessaires. En effet, la définition de ce qui est normal et pathologique ne peut pas être laissée aux individus, au parent, au directeur d'école, à l'enseignant, ou même à l'éducateur, au psychologue, ou au psychiatre. Les classifications doivent être complétées par des instruments, car elles laissent toujours une certaine place à l'interprétation et demeurent dans une certaine mesure des exercices théoriques lorsqu'elles ne sont pas opérationalisées (Cantwell, 1988).

 Le DSM-IV (Association américaine de psychiatrie, 1994) est une classification qui représente le résultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine d'années aux États-Unis pour définir de plus en plus précisément les troubles mentaux. Le Dominique et le Dominique Interactif sont des instruments destinés aux enfants du primaire, qui opérationnalisent les classifications DSM-III-R (Association américaine de psychiatrie, 1989, original 1987) et DSM-IV.

 

Historique du DSM-IV

 Les phénomènes psychologiques, les sensations, les émotions, les sentiments, sont très réels, mais en même temps très abstraits. Aussi, comme les choses matérielles sont plus immédiatement accessibles que les abstractions, l'étude des nombreux aspects physiques de la santé s'est développée beaucoup plus rapidement que l'étude de la santé mentale.

 Les troubles mentaux observés pendant la seconde guerre mondiale chez les soldats soumis aux stress de la vie militaire et des combats avaient conduit beaucoup d'auteurs à considérer les troubles mentaux comme la conséquence du stress. Dans la vie civile, le stress a été mis en relation avec la pauvreté. Si les troubles mentaux ne représentaient que différentes formes d'une même maladie causée par le même facteur étiologique, la classification des troubles perdait beaucoup de son intérêt. Tous les troubles mentaux étaient donc étudiés globalement à l'aide d'instruments censés mesurer la détresse psychologique provoquée par le stress. Les échelles de détresse psychologique évaluaient surtout les troubles anxieux, ce qui a longtemps fait croire que la psychopathologie était plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Par ailleurs, à cette époque, en santé mentale les classifications étaient peu précises.  Elles permettaient une marge d'interprétation importante, ce qui limitait leur intérêt (Valla & Bergeron, 1994).

 Dans les années 60, le développement de la pharmacologie a ramené les classifications au premier plan. En effet, certains médicaments amélioraient spécifiquement tel ou tel regroupement de symptômes. Aussi, pendant les années 70 plusieurs tentatives de classification des troubles mentaux ont successivement vu le jour aux États-Unis, pour aboutir en 1979 à la parution du DSM-III ((Association américaine de psychiatrie, 1983, original 1979) et presqu'aussitôt à celle du DIS (Robins et coll., 1981), l'instrument qui opérationnalisait cette classification auprès de la population adulte. Pour réduire la part de l'interprétation, les définitions diagnostiques proposées par le DSM-III visaient à être aussi précises que possible (Robins, 1990).

 Les années 80 ont vu les premiers succès remportés par cette approche avec l'ECA (1984), une étude américaine sur 17 000 sujets qui, entre autres résultats, a rétabli l'égalité des sexes face aux troubles mentaux en démontrant la fréquence des problèmes d'alcool et des comportements antisociaux chez les hommes. L'approche adoptée par le DSM-III a été poursuivie dans la version révisée, le DSM-III-R, paru en 1987 et dans le DSM-IV, paru en 1994.  Parallèlement, l'OMS (1993) a publié la dixième version de sa classification internationale des maladies (CIM-10) qui reprend beaucoup des éléments du DSM-IV. Ces classifications récentes se veulent de plus en plus complètes et précises.
 

Pertinence des classifications en santé mentale

 La  pertinence des classifications en santé mentale a fait, et fait encore parfois, l'objet de controverses. C'est surtout pendant les années 60 et 70 que des cliniciens d'obédience psychodynamique ont défendu une position antinosographique attaquant le caractère «réducteur» des classifications. Celles-ci ne tiennent pas compte du caractère unique de chaque individu, ni du fait qu'aucune situation n'est pareille à aucune autre. À partir de ces critiques, les classifications modernes sont devenues multi-axiales pour prendre en compte les différents aspects de la psychopathologie.

 L'étiquetage des enfants a été plus particulièrement mis en cause. En réalité, ce ne sont pas les enfants qui sont étiquetés, mais la psychopathologie. Il est toutefois difficile d'empêcher un glissement vers l'utilisation des diagnostics comme des étiquettes attachées aux personnes. Cependant, faut-il empêcher les professionnels d'identifier les troubles mentaux? La solution semble être dans la confidentialité des informations et le professionnalisme des intervenants.

 En effet, des diagnostics précis sont nécessaires à l'avancement des connaissances. Aussitôt qu'il est question d'interprétation, la porte est ouverte à des opinions différentes. Un même enfant évalué par deux professionnels différents est susceptible d'obtenir deux diagnostics différents (Matarazzo, 1983), même si, lorsque les professionnels en discutent, ils sont assez d'accord sur la symptomatologie. En effet, l'un peut donner plus d'importance à des éléments que l'autre considérera comme secondaires. D'autre part, deux enfants dont la psychopathologie est différente obtiendront fréquemment le même diagnostic. Les pommes, les poires et les oranges sont mélangées dans les paniers, même s'il est écrit «pommes» sur un panier et «oranges» ou «poires» sur les autres. La mise en relation statistique des fruits de chaque panier avec les arbres sur lesquels ils ont poussé sera incapable de mettre en relation un arbre avec le contenu d'un panier. De la même façon, la mise en relation statistique de diagnostics basés sur l'interprétation avec des facteurs de risque ne peut apporter aucune information utile.

 Les professionnels de la santé mentale en milieu scolaire ont deux fonctions. L'une est plutôt orientée vers l'ensemble des jeunes de l'école : statistiques, dépistage, signalements, mise en place de programmes. Pour cela, l'évaluation aussi objective (par opposition à subjective) que possible de la psychopathologie des jeunes permet de comparer les psychopathologies entre elles et d'établir les priorités. Elle permet également de vérifier l'évolution de la psychopathologie, même si le professionnel ou le jeune change d'école, ou de comparer les écoles entre elles quant à la psychopathologie. En fait, des données précises sont nécessaires pour établir quelque comparaison ou quelque statistique que ce soit.
L'autre fonction des professionnels de la santé mentale en milieu scolaire est clinique. Elle est orientée vers la prise en charge individuelle, la thérapie, l'aide qui peut être apportée à tel ou tel enfant ou adolescent. Les forces et faiblesses propres au patient et au milieu, qui donnent à chaque individu et à chaque situation leur caractère unique, deviennent très importantes au cours des prises en charge individuelles et le diagnostic standardisé perd de son caractère indispensable.

 Finalement, pour classer et comparer les psychopathologies, les professionnels de la santé mentale en milieu scolaire ont besoin des classifications et des instruments qui leur fournissent des données précises et ils ont aussi besoin de leur sens clinique lorsqu'ils travaillent en individuel.
 

Les problèmes particuliers posés par l'identification des troubles mentaux chez les jeunes

 Du point de vue des classifications, plusieurs facteurs contribuent à rendre l'étude de la psychopathologie des jeunes, enfants et adolescents plus difficile que celle de l'adulte. Tout d'abord, les enfants et les adolescents sont des êtres en développement : la signification, normale ou pathologique, d'un comportement varie en fonction de l'âge : l'énurésie normale chez le jeune enfant ne l'est plus à six ans. En conséquence, la psychopathologie des jeunes est plus mouvante dans le temps que celle des adultes (Achenbach, 1990).

 De plus, les jeunes sont très dépendants de leur environnement : leur famille, l'école, le groupe de pairs. Les comportements de l'enfant changent selon l'environnement. Beaucoup d'enfants hyperactifs en milieu scolaire ne le sont plus à la maison. À propos de l'un de ces enfants, les enseignants et les parents décriront des comportements différents. C'est pourquoi, l'étude de la psychopathologie des jeunes demande plusieurs informateurs. Les plus importants sont les parents, le jeune lui-même et le professeur. Ces informateurs sont le plus souvent en désaccord. Le recouvrement entre les psychopathologies identifiées par les parents et celles identifiées par leurs enfants est de l'ordre de 20%. Le rôle de l'environnement psychosocial doit également être pris largement en considération.

 Finalement, il n'y a pas vraiment de règles pour établir une synthèse de ces différentes informations. Pour toutes ces raisons, la classification des troubles mentaux des jeunes est plus complexe et souvent moins satisfaisante que pour les adultes.
 

Les trois grands types de classification de la santé mentale des jeunes

 Trois grands systèmes ont été proposés pour évaluer la santé mentale des jeunes. La tradition médicale catégorielle, la tradition psychologique dimensionnelle et la théorie psychanalytique ont chacune donné naissance à des classifications des troubles mentaux.

 L'approche médicale définit des catégories qualitatives, la santé vs la maladie, par la présence ou l'absence de certains symptômes. Ces symptômes sont choisis par des groupes d'experts réunis en comités. Théoriquement, les choix des experts doivent être validés par des études épidémiologiques et cliniques sur le terrain. Actuellement, les Field Trials du DSM-IV sont en cours. Pour certains diagnostics, ils ont déjà été publiés. Les classifications contemporaines sont multi-axiales. Elles étudient la psychopathologie, mais également l'état physique (certaines maladies s'accompagnent de troubles mentaux) et les facteurs environnementaux. Les classifications connues sous le nom de DSM mises au point par l'American Psychiatric Association appartiennent à ce groupe.

 La théorie psychanalytique définit les maladies mentales en termes de conflits inconscients générateurs d'une angoisse qui, à son tour, déclenche des mécanismes de défense. Dans les classifications psychanalytiques, l'organisation des diagnostics repose sur des hypothèses quant à l'archaïsme de la psychopathologie. La classification d'Anna Freud (1965) décrit la psychopathologie chez les jeunes en fonction des étapes du développement définies par la théorie analytique. Plus récemment, la «classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent» (1990) décrit deux axes consacrés l'un aux «organisations psychologiques» et l'autre aux aspects physiques et environnementaux.

 L'approche psychologique est dimensionnelle. Elle est basée sur une continuité des sentiments et des comportements allant du plus normal au très pathologique. Les enfants perturbés ne sont pas identifiés par la présence ou l'absence de tels ou tels symptômes, mais par leur situation à l'extrémité d'un continuum défini par les scores d'une échelle sur laquelle tous les enfants se répartissent. L'informatique a permis de raffiner les analyses statistiques associées à l'approche dimensionnelle. Aujourd'hui, c'est le CBCL (Child Behavior CheckList) (Achenbach & Edelbrock, 1983) qui représente cette approche. Les analyses factorielles ont permis à Achenbach & Edelbrock (1978) de décrire quatre grands syndromes (les troubles de la conduite, l'anxiété-retrait, l'immaturité et la délinquance de groupe avec comportements agressifs) ainsi que 14 syndromes plus «étroits». À priori cette approche est la plus satisfaisante car elle est basée sur des données empiriques et non sur l'opinion d'experts ou sur une théorie. Toutefois, l'analyse factorielle ne regroupe que les items soumis au traitement statistique. La façon dont ils sont choisis conditionne les résultats, comme dans les classifications catégorielles.
 

Description du DSM-IV

 L'approche adoptée par le DSM-IV vise à éliminer l'interprétation dans l'établissement du diagnostic. Pour y parvenir, des critères diagnostiques précis ont été définis. Quatre types de critères sont décrits: les caractéristiques descriptives du symptôme visé, sa fréquence ou sa durée, l'âge auquel il est apparu et des critères d'exclusion basés sur la présence d'autres diagnostics. Un nombre minimum de symptômes est nécessaire pour qu'un diagnostic soit porté. Pour certains diagnostics (e.g. la dépression) la présence de certains symptômes est obligatoire. Le DSM-IV comporte cinq axes. Ils étudient respectivement les troubles mentaux, les troubles de la personnalité et le retard mental, la santé physique, les stress psychosociaux et l'environnement, le fonctionnement global i.e. l'adaptation.  Une section est consacrée aux troubles habituellement diagnostiqués pour la première fois pendant la petite enfance, l'enfance ou l'adolescence. Les troubles qui peuvent débuter à tout âge (y compris chez les jeunes) sont décrits dans la section générale.

 Le nombre minimum de symptômes par diagnostic et la fréquence et la durée des symptômes sont des données quantitatives. Dans une certaine mesure, elles intègrent au DSM-IV la notion dimensionnelle de déviation par rapport à une norme.

 À la différence de la classification dimensionnelle d'Achenbach ou des organisations psychologiques des classifications psychanalytiques, le DSM-IV individualise des entités diagnostiques qui sont fréquemment associées, comme par exemple les troubles anxieux et dépressifs. À cela correspond la notion de concomitance.
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